Alternativní výživa novorozenců s nízkou porodní váhou a předčasně narozených dětí

Vhodná výživa v průběhu prvních dvou let života dítěte vytváří optimální základ jeho růstu, zdraví a psychosociálního vývoje. Nejlepším druhem výživy je pro novorozence a kojence mateřské mléko, protože svým složením ideálně pokrývá nutriční potřeby dítěte. Obzvlášť důležité je zabezpečení plnohodnotné výživy u novorozenců s nízkou porodní váhou a u těch předčasně narozených.


SOUHRN: Alternativní postupy je možné charakterizovat jako metody, které plně nebo částečně nahrazují příjem mateřského mléka v době, kdy příjem není možný, ať ze strany matky, nebo novorozence. Zvláště vhodné je jejich využití u novorozenců s nízkou porodní hmotností nebo u předčasně narozených dětí. Jejich výhody významně převyšují možné nevýhody, a proto je vhodné maminky dětí edukovat o těchto postupech. V příspěvku rozebíráme kazuistiky novorozenců a poukazujeme v nich na využití alternativních postupů výživy.
Klíčová slova: novorozenec, alternativní postupy, kazuistiky

SUMMARY: Alternative methods can be characterized as methods that completely or partially replace breast milk when it is not possible to breast feed due to maternal or newborn barriers. It is especially beneficial to use them in the case of newborns with low birth weight or premature babies. As the advantages outweigh the possible disadvantages the mothers should be informed about them. In the article we analyze case studies of newborns and show the use of alternative feeding methods.
Key words: newborn, alternative methods, case study


 

Enterální příjem energie, živin a mikronutrientů v porovnání s parenterální výživou představuje pro novorozence mnoho výhod, jako jsou prevence atrofie sliznice střev, prevence cholestázy, stimulace imunitního systému střev, zrání střevní sliznice, indukce tvorby gastrointestinálních hormonů. Je pravda, že o jeho zahájení rozhoduje několik faktorů: gestační věk; porodní hmotnost; zralost trávicího traktu (přítomnost a koordinace sacího a polykacího reflexu, koordinace dýchacích a polykacích reflexů, volně prohmatné břicho, slyšitelná peristaltika střev, odchod smolky); kardiopulmonální stabilita (novorozenec neužívá katecholaminy na podporu krevního tlaku, není hypotenzní, má stabilní TK). Enterální příjem potravy (v prvních hodinách a dnech po jeho zavedení, zvláště u dětí s ne zcela zralým trávicím traktem – novorozenci nedonošení, s nízkou porodní váhou) vyžaduje důsledné sledování komplikací s následnou potřebou jeho přerušení.

Jde o příznaky, jako jsou změny vzhledu břicha, palpační citlivost, změny frekvence a vzhledu stolice, symptomy nekrotizující enterokolitidy, sepse nebo těžké hypotenze. Současně se 3–6 hodin po extubaci nedoporučuje podávat výživu enterální cestou. Enterálně je možné podávat potravu sondou nebo kojením. Tam, kde není nezbytné zavádět dítěti sondu, ale kojení nepřináší adekvátní výsledky (dítě se neumí přisát k prsu, nedokáže sát, je spavé, nepřibírá na váze apod.), saháme k podávání potravy alternativními postupy. Alternativní postupy můžeme charakterizovat jako metody, které plně nebo částečně nahrazují příjem mateřského mléka v době, kdy to není možné, ať ze strany matky, nebo novorozence. Tyto postupy tedy umožňují překlenout jisté období „neschopnosti dítěte“ přijímat mléko z prsu nebo „neschopnosti matky“ mléko dítěti podávat.

Alternativní výživa novorozenců s nízkou porodní váhou a předčasně narozených dětí

Využití těchto postupů je vhodné v případech, kdy chceme využít výhody enterálního příjmu potravy, přednostního podávání mateřského mléka, jakož i po určité době možnosti opětovného návratu k plnému kojení. Výhody i případné nevýhody jsou popsány v tabulce 1. Mezi alternativní postupy řadíme: podávání stravy injekční stříkačkou, stříkačkou po prstu, lžičkou, skleněnou baňkou, cévkou po prsu a suplementorem. Bližší popis postupů je dostupný např. na www.kojeni.cz.

V těchto případech se podává především mateřské mléko (odstříkané mateřské mléko, odstříkané pasterizované mateřské mléko, pasterizované mléko od dárkyně), v nutném případě i umělý mléčný přípravek přizpůsobený zdravotnímu stavu dítěte (antirefluxní mléka, mléka určená speciálně pro předčasně narozené děti…). Zvlášť u nedonošených novorozenců, resp. dětí s nízkou porodní hmotností, je třeba mateřské mléko fortifikovat v souvislosti s prevencí poruch jejich růstu a vývinu. Cílem fortifikace je zvýšení dodávky základních živin, energie, suplementace vitaminů, minerálů a některých stopových prvků.

Ve Fakultní nemocnici J. A. Reimana v Prešově, v Perinatologickém centru II, se z celkového počtu novorozenců za posledních 9 let narodilo průměrně 9,87 % dětí s nízkou porodní váhou (od 8,44 do 12,09 %) (tabulka 2). Z důvodu vysokého procenta uvedené rizikové skupiny novorozenců vyžadujících specifický přístup ošetřovatelské péče včetně výživy jsme se věnovaly problematice využívání a hodnocení efektivity alternativních postupů enterálního podávání potravy, na základě čehož jsme zpracovaly kazuistiky tří novorozenců. Jejich struktura se skládala z následujících identifikovaných položek:
* údaje ze dne narození (porodní váha – PH, gestační věk – GV, způsob vedení porodu),
* údaje týkající se druhu výživy a způsobu jejího podávání (důvody zavedení konkrétního druhu stravy, délka parenterální výživy, druh a způsob enterální výživy, použitý alternativní postup, čas „prvního“ kojení, využití pomocných metod, jako jsou Kangaroo care metody, Vojtova metoda),
* propouštěcí údaje (délka hospitalizace, hmotnost dítěte, druh a způsob výživy).

Kazuistika 1 – Elizabeth

Údaje ze dne narození: PH: 2480 g, GV: 37. týden, per sectionem.
Údaje týkající se způsobu výživy a jejího podávání: Novorozenec s nízkou porodní váhou, potřeba oxygenoterapie, zvýšená dráždivost s potřebou tlumení sedativy (Luminal), uložení do inkubátoru, započata parenterální výživa v celkové délce 5 dní. Výživa měla následující průběh:
* 1. den: parenterální výživa + pasterizované mateřské mléko stříkačkou (2–10 ml 6krát denně), tolerováno,
* od 5. dne: „první“ kojení (3krát denně) + pasterizované mateřské mléko stříkačkou,
* od 10. dne: novorozenec je plně kojený.

Propouštěcí údaje: Novorozenec byl po 10 dnech hospitalizace propuštěn domů s hmotností 2520 g, plně kojený.
Zvolený alternativní postup, stejně jako správná edukace matky o udržování laktace, umožnily překlenout období bez plné enterální výživy kojením.

Alternativní výživa novorozenců s nízkou porodní váhou a předčasně narozených dětí

Kazuistika 2 – Sebastián

Údaje ze dne narození: PH: 2050 g, GV: 37. týden, spontánní porod záhlavím.
Údaje týkající se způsobu výživy a jejího podávání: Novorozenec s nízkou porodní váhou, slyšitelný grunting (tj. patologický poslechový nález patřící mezi distanční fenomény), přítomné dyspnoe, opakovaně odsávaný a tlumený sedativy (fenobarbital), uložený do inkubátoru, započata parenterální výživa s celkovou délkou 4 dny. Výživa měla následující průběh:
* 1. den: parenterální výživa + kolostrum stříkačkou po prstu, netolerováno,
* 3. den: parenterální výživa + kolostrum stříkačkou po prstu (1–5 ml 4krát denně), tolerováno,
* 4. den: parenterální výživa + „první“ kojení (neúspěšné, laktace nepřítomná) + pasterizované mateřské mléko stříkačkou (10 ml 6krát denně),
* 5.–10. den: kojení (laktace nepřítomná) + pasterizované mateřské mléko stříkačkou (15– 30 ml 8krát denně),
* 11. den: hypoalergenní umělý mléčný přípravek láhví (plná enterální výživa).

Propouštěcí údaje: Novorozenec byl po 28 dnech hospitalizace propuštěn domů s hmotností 2510 g na umělé mléčné formuli (hypoalergenní mléčný přípravek podávaný v láhvi).
Po edukaci matka stimuluje rozvoj laktace. U novorozence byl předpoklad návratu ke kojení, proto byl zvolen alternativní postup podávání potravy (k tomu příslušný typ mléka). Po opakovaných snahách o kojení k rozběhnutí laktace nedošlo, proto bylo dítě převedeno na umělou mléčnou výživu v láhvi. Tato kazuistika poukazuje na fakt, že pokud není jisté, jak bude laktace probíhat a rozvíjet se, je vhodné v prvních dnech po narození využitím alternativních postupů předcházet odlišnému způsobu sání novorozence.

Kazuistika 3 – Adrián

Údaje ze dne narození: PH: 1800 g, GV: 32. týden, per sectionem.
Údaje týkající se způsobu výživy a jejího podávání: Novorozenec s nízkou porodní váhou, slyšitelný grunting, přítomné dyspnoe a respiratory distress syndrom, uložený do inkubátoru, započato podpůrné dýchání (CPAP nazálně), dříve intubovaný a tlumený sedativy (Luminal + Dormicum). Parenterální výživa trvala celkem 11 dní. Výživa měla následující průběh:
* 1. den: parenterální výživa,
* od 2. dne: parenterální výživa + odstříkané mateřské mléko sondou (2–3 ml 2krát denně), tolerováno,
* 3.–4. den: zhoršení zdravotního stavu – opětovný návrat k plné parenterální výživě,
* od 5. do 11. dne: parenterální výživa + odstříkané mateřské mléko podávané sondou (2 ml 6krát denně), tolerováno, * od 12. do 19. dne: odstříkané mateřské mléko podávané sondou (2– 20 ml 8krát denně), tolerováno + realizována Kangaroo care,
* od 20. dne: „první“ kojení (2krát denně), neúspěšné, novorozenec neschopný sát + odstříkané mateřské mléko podávané sondou/ láhví,
* od 22. dne: realizována Vojtova metoda z důvodu výrazné hypotonie,
* od 33. dne: odstříkané fortifikované mateřské mléko podávané v láhvi.

Propouštěcí údaje: Novorozenec byl po 36 dnech hospitalizace propuštěn domů s hmotností 2550 g. Podáváno fortifikované odstříkané mateřské mléko v láhvi.

U matky dostatečně rozběhnutá laktace, dítě je ale nadměrně spavé, přetrvává únava při pití, proto je kombinovaně kojeno a následně dokrmováno odstříkaným fortifikovaným mateřským mlékem – láhví. Matka poučena o realizaci Kangoroo care, Vojtovy metody i o výhodách a nevýhodách podávání stravy láhví oproti alternativním postupům. I přes tuto edukaci matka zvolila podávání odstříkaného mléka láhví. Navzdory uvedenému způsobu krmení bylo pozitivní, že si matka udržovala laktaci a podávala dítěti biologicky hodnotnější mateřské mléko.

Závěr

V případě novorozenců s nízkou porodní váhou je snahou všech členů zdravotnického týmu co nejrychleji zajistit nejvhodnější způsob pokrytí energie. Při volbě alternativního postupu je nezbytné zohlednit celkový zdravotní stav novorozence, přítomnost a koordinaci sacího a polykacího reflexu; úroveň vědomostí matky o alternativních postupech i o možnostech udržování laktace. Navzdory uvedenému je nezbytné přistupovat ke každému dítěti a jeho matce individuálně s ohledem na výše uvedená specifika. Nosnou úlohou sestry je matku edukovat a usměrnit ji při výběru vhodného způsobu podávání potravy.


O autorovi: Mgr. Slávka Mrosková, PhDr. Alena Schlosserová, PhDr. Iveta Ondriová, Ph. D. Fakulta zdravotníctva Prešovskej univerzity, Prešov

Ohodnoťte tento článek!