Alzheimerova choroba s rychlou progresí

Lidé s ACH potřebují dostatečné množství pokory, vcítění, trpělivosti, času a rozhodnosti, psychické podpory. Problematiku poskytování ošetřovatelské péče vnímám jako velice podstatnou v péči o pacienty trpící ACH.

Sama s těmito lidmi pracuji a tato práce mě naplňuje, obohacuje, ale zároveň nutí k zamyšlení. Každá nová otázka spojená s ACH ve mně vyvolává další otázky a nové odpovědi. Co bych v této chvíli dělala já? Dokázala bych svému nejbližšímu poskytovat nepřetržitou, komplexní ošetřovatelskou péči? Co moje rodina – změnila by tato situace můj partnerský život?

Kazuistika

Pacientka narozená v roce 1943. Do Domova se zvláštním režimem – Vážka (dále jen DZR) byla na přání rodiny přijata v dubnu 2009 překladem ze soukromého zařízení. Pacientka je vdovou od 43 let, má dvě děti – dceru a syna. Žila se synem. Občas ji navštěvuje sestra. Matka zemřela v 91 letech, otec byl zdráv. Neurologické nebo psychiatrické onemocnění se v rodině nikdy nevyskytlo. Pacientka nekouří, pití alkoholu neguje, neguje i úrazy a operace, dietu nedrží. Dcera dochází na návštěvy podle časových možností. Pacientka je zcela inkontinentní – moč i stolice. Komunikace je velice obtížná. Během celého dne neustále chodí. Na spaní je nutná zábrana u lůžka. Žena je vysokoškolsky vzdělaná, pracovala jako učitelka na základní škole (přírodopis, tělesná výchova), hrála na klávesy, ráda cestovala.
V březnu roku 2005 byla pacientka odeslána praktickým lékařem k dovyšetření na neurologické oddělení – CT, EEG, MRI mozku, psychologické badside testy (MMSE – 21 bodů, clock test). Během hospitalizace byla provedena vyšetření a nasazeno kognitivum. Závěr hospitalizace zněl: deteriorace kognitivních funkcí s dominující poruchou krátkodobé paměti a poruchou vizuospaciálních funkcí – pravděpodobná Alzheimerova nemoc. Za tři měsíce (červen 2005) byla naplánována kontrola v kognitivní poradně a zopakování testu MMSE. Pacientka zapomínala, kam co uložila, stále něco hledala. Stěžovala si na poruchy krátkodobé paměti. Dcera přibližně 2 roky nazpět pozorovala, že matka zaostává v běžných denních aktivitách. Leden 2007 Subjektivně: Při vyšetření u lékaře pacientka neví, kde se nachází, a jak by nazvala ordinaci. Neví, co je za den, jaké je datum, neví rok, roční období. Pamatuje si, co užívá za léky. Zná své datum narození. Nedokáže říct, kolik je 13 minus 7 (asi 8). Dokáže zopakovat 3 obyčejné věci, ale po 2 minutách neví žádnou.
Objektivně: Chování je klidné. Pacientka je usměvavá, podrobí se běžným pokynům. Dominuje porucha vštípivosti, selhává v krátkodobé paměti. Úsudek je ještě na solidní úrovni. V MMSE dosáhla 18 bodů. Léčba Reminylem trvá. Diagnóza demence Alzheimerova typu s předčasným začátkem. Ortostatická hypotenze.
Duben 2009 až leden 2011: Pacientka je sledována psychiatrem pro těžkou progredující demenci při ACH.
Subjektivně: Stav neměnný – neustále se usmívá a hlasitě směje. Převládá stále „dobrá nálada“. Na dotaz, jak se má, se usmívá a točí se stále dokola i s pečovatelkou. Celý den je v pohybu. Vše, co může, okouše (hřebeny, mýdlo). Bere osobní věci spolubydlícím. Od jídla odbíhá. Bere jídlo z cizích talířů. Nají se sama, ale za chůze, do talíře sahá rukama. Je naprosto bez zábran.
Objektivně: Oploštělá emotivita, intrapsychická tenze, těká, tupě a nepřiléhavě se usmívá, nekomunikuje, reaguje na dotazy stereotypním úsměvem. Rozbité myšlení, tupá emotivita, deteriorace osobnosti a nevypočitatelné jednání. Léčba: Ebixa, Buronil.
Udržování bezpečného prostředí: Pacientka, vzhledem k tomu, že je v neustálém pohybu, musí mít zajištěné bezpečné, vyhovující a podpůrné prostředí. Na nástěnce má fotografie svých nejbližších.
Komunikace: Pacientka pracovala jako učitelka na ZŠ. Učila přírodopis a tělesnou výchovu. Hrála na klávesy. Ráda cestovala. Občas ji navštěvuje sestra. Syn za matkou chodí na návštěvy zřídka. Dcera chodí častěji, ale rychle postupující nemoc u své matky nese velice těžce. Matka dceru ani vnoučata nepoznává. Pacientka nekomunikuje, pouze se stále nepřiléhavě směje. Její myšlení je rozbité, emotivita tupá. U pacientky došlo k naprosté deterioraci osobnosti s nevypočitatelným jednáním. Ošetřující personál je na její jednání upozorněn. U pacientky nemoc progreduje velice rychle a intenzivně. V roce 2007 komunikovala, věděla, jaké užívá léky, kolik je jí let. Uměla zopakovat 3 věci, ale během dvou minut je zapomněla. Její chování bylo ještě klidné, byla usměvavá. V testu MMSE dosáhla 18 bodů. Nyní nedosáhne bodu žádného. Nekomunikuje, ale pokynům rozumí. Požadavky se musejí několikrát klidně a srozumitelně opakovat, někdy je nutné použít i přiměřenou gestikulaci a doteky.
Dýchání: U pacientky se osvědčilo využití konceptu bazální stimulace – zklidňující masáž zad a dolních končetin. Při masáži ráda zpívá. Po celou dobu masáže vydrží klidně sedět a zpívat. Při hudbě a zpěvu dochází ke zklidnění, pacientka se maximálně možně uvolní, správně dýchá a dochází k prokrvení organismu.
Jídlo a pití: Pacientka má stále velkou chuť k jídlu. V jídle není vybíravá. Nemá žádné dietní omezení. Pro motorický neklid konzumuje jídlo při chůzi. Bere jídlo ostatním pacientům. Přijímá stravu sama, ale většinou za chůze. Do talíře sahá rukama, je naprosto bez zábran. Zdravotníci sledují hmotnost u pacientky pravidelně 1krát měsíčně a porovnávají s předchozím měsícem. Hmotnost se zapisuje do dokumentace. Pacientka má vlastní, ale dost kariézní chrup. S dcerou podle potřeby navštěvuje zubního lékaře. Pacientka není ohrožena dehydratací, dodržuje pitný režim.
Vylučování: Pacientka trpí těžkou demencí, a proto je zcela inkontinentní. Nedokáže ovládat únik moči ani stolice. Sestra sleduje defekaci a o vyprazdňování vykonává záznam do dokumentace. U pacientky je nutné dodržovat ve zvýšené míře hygienu. Rodina je o inkontinenci matky informována. Vzhledem ke zvýšené spotřebě plenkových kalhotek je sama pravidelně dokupuje. Ošetřující personál je proškolený, jak správně používat inkontinenční pomůcky, aby jejich spotřeba byla co nejefektivnější.
Osobní hygiena a oblékání: Žena neudržuje osobní hygienu. Sama se neobleče, neumyje, nevyčistí zuby. Vše vykonávají ošetřovatelé. I přes pokusy o vyprázdnění na toaletě nejsou úspěchy. Zvýšená péče je i o ložní a osobní prádlo. V naprosté čistotě jsou udržovány nehty a ruce.
Kontrola tělesné teploty: Vzhledem k neustálému pohybu pacientky je její TT vyšší až o 1,5 °C. Pohyb: Pacientka je celý den v pohybu, chodí po oddělení „sem a tam“ a hlasitě se směje, čímž provokuje další spolupacientky. V letních teplých dnech se pohybuje i po terase. Využije každého momentu nepozornosti k úniku z oddělení. Pacientka bere ostatním brýle. Trpí závratěmi a hrozí u ní riziko pádu (také z důvodu vyššího užívání psychofarmak). Bere ostatním věci ze stolků, stravu, pití. Při vyšetření u psychiatra ji musí ošetřovatelka držet za ruku, pacientka se točí i s ošetřovatelkou a na dotazy neodpovídá.
Práce a hry: Z aktivit pro svůj neklid vydrží pouze u vystřihování z papíru. Při hře „na školu“ dostane roli paní učitelky, dostane papír, tužku a píše nejrůznější slova a nelogické nesmyslné věty. Rodina jí donesla její vlastní klávesy, na které hrála. Po zahrání písně ji dokáže zopakovat. Zná slova řady písní a zvládne se přidat, ale neudrží dlouho pozornost. Umí tancovat, zná kroky. U pacientky je evidentní, že hudební metody – zpěv, hra na nástroj, tanec – odstraňují její zábrany a bariéry. U každé aktivity musí vedle pacientky sedět ošetřovatel. Má ráda vystoupení dětí, ale ruší je svým hlasitým smíchem. Občas umí hodit míč.
Projevy sexuality: Pacientka je vdovou od svých 43 let. Porodila dvě děti – dceru a syna. Žila se synem v rodinném domku. Matka jí zemřela v 91 letech, otec byl zdráv. Při častých hygienách respektujeme intimitu pacientky.
Spánek: Snažíme se o zajištění správné spánkové hygieny a cirkadiánního režimu. Omezujeme používání kofeinových nápojů před spánkem. Před spaním důkladně vyvětráme pokoj. Na spaní je nutná postranice u lůžka. Spánek má lehký, při probuzení se ihned hlasitě směje, čímž ruší ostatní pacientky. Pro klidný spánek je nutné, aby byla pacientka bez bolesti.
Umírání: Ošetřující personál musí předcházet sociální smrti, jejímž počátkem je již opuštění domova a svých nejbližších a nejmilejších a „přesazení“ do prostředí zcela neznámého a nového. U pacientky musí ošetřující personál sledovat, zda netrpí bolestí. Není schopna sdělit bolest, emoce. Bolest u této pacientky můžeme předpokládat v důsledku kazivosti zubů. Zkušená sestra dokáže bolest vyčíst z výrazu obličeje pacientky.

Závěr

Pacientka je v DZR – Vážka umístěna 21 měsíců (v době vypracování kazuistiky, leden 2011) překladem ze soukromého sociálního zařízení na přání rodiny. Pacientka je celý den v pohybu, nevydrží sedět bez dohledu ani u jídla. Buď musí být krmena pečovatelem, nebo jí za chůze. Pacientka má uvolněnou náladu, rozjařenou a nepřiměřeně dobrou. Psychomotorické tempo je zvýšené. Ačkoli chuť k jídlu je zvýšená, pacientka trpí anorexií s váhovým úbytkem.
Je sociálně uvolněná, roztěkaná, neklidná a agitovaná. S pacientkou využíváme živou hudbu a samotné aktivní hry na klávesy. Při zpěvu a hře dochází k jejímu uvolnění a harmonii. Zlepšuje si jemnou motoriku, koordinaci, ale i sluchové vnímání, rytmus a melodii. Tanec propojujeme s muzikoterapií. Jako jediná z pacientů v DZR je vysokoškolsky vzdělaná, nástup ACH i progrese onemocnění je rychlá. Ošetřovatelská péče je podle vyplněného testu ošetřovatelské zátěže náročnější. Z celkového počtu bodů 38 činí v případě této pacientky součet bodů 27.
Výzkumy tvrdí, že se v roce 2030 počet pacientů trpících demencí zvýší až o 70 %. Již nyní je možné zaznamenat zvýšený počet ambulantních pacientů. Do budoucna budou představovat jednu z největších zdravotních zátěží obyvatel právě neuropsychiatrické nemoci. „‚Hitem‘ nového tisíciletí by se však měla stát prevence Alzheimerovy nemoci, která by vedla ke snížení výskytu této závažné choroby a ke zlepšení kvality života velkého segmentu našich obyvatel“ (Růžička, 2003, s. 20).

Literatura k dispozici u autorky.

**

Souhrn Práce s lidmi trpícími Alzheimerovou chorobou (dále jen ACH) je náročná a mnohdy přináší řadu úskalí, což autorka dokládá na kazuistice. Zároveň si pokládá otázku, zda jsou ACH a jiné demence dostatečně a včas diagnostikovány a léčeny a jestli umíme poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči těmto pacientům. Klíčová slova: Alzheimerova choroba, domov se zvláštním režimem, komplexní ošetřovatelská péče

O autorovi| Mgr. Dana Vlášková Diakonie ČCE – středisko Blanka, Písek (vlaskova.d@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!