Ambulantní anestezie u neošetřitelných pacientů ve stomatologii

Ambulantní anestezie u jednodenní chirurgie vzhledem k ekonomické situaci ve zdravotnictví dosáhla velké popularity. Výhodou je, že za několik hodin jsou pacienti propuštěni domů, zvláště děti nejsou odděleny od rodiny, snižuje se riziko nozokomiálních nákaz a předpokládá se i snížení nákladů.

SUMMARY

The outpatient anesthesia during one day surgery has gained increased popularity in the context of current economical situation. The advantage is that the patients are discharged home within few hours after the procedure, the children are not separated from the family, and the risks of nosocomial infections as well as the costs of the treatment are decreased.

Ambulantní operace v celkové anestezii se po pečlivém předoperačním vyšetření provádějí u pacientů zdravých, bez infektu a komplikujících onemocnění. Pochopitelně se k nám dostávají i pacienti s chronickým onemocněním, astmatici, epileptici a diabetici. Tito pacienti jsou ovšem vhodní pro ambulantní anestezii, jen je-li jejich základní onemocnění léčeno optimálně.Základním předpokladem pro ambulantní výkony je spolupracující pacient, od něhož lze očekávat, že dodrží předoperační a pooperační pokyny anesteziologa a operatéra.

Od rodinných příslušníků a odborného zdravotnického doprovodu se očekává, že věnují dostatek času doprovodu pacienta, což je bezvýhradnou podmínkou ambulantní anestezie. U nás se ošetřují i tzv. neošetřitelní pacienti. Jedná se o pacienty dětské a dospělé s mentální retardací různého stupně, kteří žijí v rodině či ústavu, pacienty s autismem, odontofobiky a stále více narůstající počet neošetřitelných dětí, které si zuby nečistí a odmítají prohlídku a ošetření.

Tyto pacienty k nám odesílají ambulantní nebo ústavní stomatologové, děti se k nám dostávají po dovršení pátého roku. Neošetřitelní pacienti nenechají mnohdy lékaře do úst ani podívat, natož provádět nějaký zákrok. Zde je tedy nutná celková anestezie (dále jen CA) i pro minimální zákroky. Navíc bývají velmi neklidní, odloučení od rodičů nebo ošetřovatelů je velmi traumatizuje, takže ambulantní ošetření v CA bývá jedinou možností, jak provést prohlídku, plombování a sanaci chrupu.

Objednání

Při dojednání ambulantního operačního termínu je pacient, eventuálně jeho doprovod, ústně poučen a dostane písemné pokyny, jak se chovat před a po operaci: – Dospělí – 6 hodin před operací nesmí jíst, pít, kouřit. – Malé děti – mohou přijímat čistou tekutinu, ne mléko, u dětí zvláště dbáme na to, aby nebyly nachlazené a po akutním infektu uplynulo minimálně 14 dní.

Neošetřitelní pacienti přicházejí vždy v doprovodu rodičů nebo ošetřovatelů, které využíváme také v úvodu do anestezie a po výkonu s nimi zůstávají po celou dobu na stacionáři u lůžka a odvážejí si je domů nebo do ústavu. Po informaci pacienta, rodičů nebo ošetřovatelů si vyžádáme jeho písemný informovaný souhlas s výkonem a anestezií. Za děti jej podepisují rodiče, za nesvéprávné osoby jejich zákonný zástupce. Bez tohoto souhlasu nelze provést CA a operační výkon.

Předoperační vyšetření

– Musí proběhnout včas před operací, laboratorní vyšetření se řídí věkem a stavem nemocného a nemá být starší 14 dní. – Předoperační fyzikální vyšetření provádí praktický lékař anebo anesteziolog, v případě komplikujícího onemocnění příslušný odborník. – Laboratorní vyšetření: KO + diff., koagulace, základní biochemický screening, k těmto menším výkonům není třeba krevní skupina a u dětí při negativní anamnéze nepožadujeme rtg srdce a plic a EKG.

Premedikace

– Vhodná je perorální premedikace.- Na noc, rovněž ráno podáváme tablety nebo kapky zapité douškem vody.- Důležitá je především u psychicky retardovaných dětí. – U nás podáváme dětem i dospělým Diazepam per os dle váhy.

Volba anestezie

U některých pacientů, kteří alespoň trochu spolupracují, lze výkon provést v NLA (neuroleptanalgezii), kde podáváme kombinaci opiátů a benzodiazepinu (Sufenta, Dormicum) intravenózně a lokální anestetikum aplikuje stomatolog. U ostatních pacientů je nutná oro nebo nazotracheální intubace.

Anestezie

– Ať už je zákrok provázen v NLA nebo CA, je třeba u každého pacienta zajistit žilní vstup. – Monitorujeme TK, P saturace O2.- U neošetřitelných dětí, které se bojí vpichu do žíly, můžeme použít inhalační úvod do anestezie, kde používáme inhalační anestetika (Isofluran, Sevoran), a teprve po usnutí kanylujeme žílu.- Pokud je pacient v CA a zákrok se provádí v dutině ústní, je vždy nutná intubace buď ústy orotracheální nebo nosem nazotracheální (dále již NTI).- Před NTI je vhodné ORL vyšetření, nos prokapáváme Sanorinem, pro snížení prokrvení kapilár.- Pro snadnější práci stomatologa je výhodnější NTI, aby měl přehledné a volné operační pole, po intubaci stomatolog zavádí tamponádu, jako prevenci zatečení krve do plic.- Po intubaci nafoukneme těsnící manžetu a zkontrolujeme, zda vše těsní, zda obě plíce ventilují stejně a aplikujeme mast do očí.- U těchto neošetřitelných pacientů nevíme, co můžeme očekávat v dutině ústní, nemají většinou provedenou žádnou prohlídku.

Po prohlídce dutiny ústní v narkóze nám stomatolog sdělí předpokládanou délku výkonu (1-3 hodiny), podle toho volíme dávku opiátů a typ relaxancia. Z opiátů používáme nejčastěji Sufentu nebo Sufentu Forte, z relaxancií ke kratším výkonům Esmeron nebo Norcuron, k delším Tracrium.

Pooperační péče

– Po ukončení operačního výkonu a probuzení pacienta z celkové anestezie, anesteziolog a anesteziologická sestra předá pacienta sestře na stacionáři. Sdělí sestře stav pacienta během výkonu a po výkonu, hodnoty životních funkcí (krevní tlak, pulz, saturace kyslíku), stav vědomí, použité medikamenty a požadované ordinace po anestezii.- Po operaci je nutné, aby byli pacienti sledováni na stacionáři nejméně 4-6 hodin.- Délka pobytu se řídí délkou anestezie a volbou léků a anestetik.- Stacionář naší nemocnice má 3 lůžka a je zde zajištěn provoz od 7-19 hodin.- Pokud je nutná delší doba hospitalizace nebo se objeví komplikace, je domluven překlad pro děti do dětské nemocnice a pro dospělé na ORL oddělení v naší nemocnici.- Na stacionáři hlídají neošetřitelné pacienty rodiče nebo ošetřovatelé, sestra sleduje a měří jejich základní životní funkce a stav vědomí do stabilizace dle ordinace anesteziologa.

Propuštění

Před propuštěním musí pacient prokázat plný návrat vědomí do stavu, jaký byl před operací, musí mít stabilní životní funkce, nesmí se objevit pooperační komplikace, musí být k dispozici odpovědná a poučená osoba (rodič, ošetřovatel) a musí odjet osobním vozem nebo sanitkou (vždy jeden řidič a jedna osoba, která na pacienta dohlíží). Po dobu 24 hodin pacient nesmí zůstat doma nebo v ústavu sám, bez dohledu poučené osoby a měl by mít možnost být v případě potřeby pohotově dopraven do zdravotnického zařízení.

Finanční stránka

– Platí pojišťovna – mentálně postižené děti a dospělí, pacienti s autismem, odontofobici s doporučením od psychologa.- Platí pacient – odontofobici bez doporučení od psychologa, neošetřitelné děti a pacienti bez doporučení od psychologa vyžadující sami ošetření v celkové anestezii.


Martina Bernátová, Jana Pechánková, ARK – Anestezie, FN u sv. Anny, Brno (martina968@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!