Do Masarykova onkologického ústavu v Brně přichází každý rok kolem 3300 nových nemocných z celé ČR s různými diagnózami zhoubného onkologického onemocnění, anebo s podezřením na ně a diagnóza je stanovena až zde. Dále v ambulantním provozu pečujeme o klienty dispenzarizované v rámci sekundární prevence. V souladu s celosvětovým trendem je naprostá většina nemocných léčena či vyšetřována ambulantně.
Výhody ambulantní péče:
Nemocný není vytržen ze svého prostředí a „přesazen“ do nemocnice.
Rodinné, společenské a profesionální role jsou dotčeny méně než za hospitalizace.
Pacient se může aktivně podílet na vyšetřování a terapii.
Nezanedbatelná je úspora za hospitalizaci.
Abychom mohli zajistit adekvátní ambulantní péči, která ve srovnání s nemocniční obstojí svou kvalitou, je nutné splnit základní podmínky:
Efektivní využití personálu, včetně profesionálního přístupu k nemocnému.
Vybavení přístrojovou technikou.
Rodinné zázemí pacienta.
Možnosti ambulantní péče
Ambulantně lze řešit v MOÚ diagnostiku, terapii i dispenzarizaci:
Diagnostika
– pomocí zobrazovacích metod (rtg, USD, scintigrafie)
– pomocí laboratorních metod (hematologická, biochemická vyšetření včetně markerů)
– pomocí biopsie na histologiii
Terapie
– chemoterapie
– radioterapie
– hormonoterapie
– imunoterapie (doplněk komplexní léčby)
– podpůrná terapie (symptomatická, paliativní)
– psychoterapie
Dispenzarizace
Nádory mléčné žlázy
Mezi nejčastější maligní onemocnění léčená v MOÚ patří nádory mléčné žlázy a zažívacího traktu. Vzhledem k tomu, že v celé ČR je ročně diagnostikováno asi 4500 nových karcinomů prsu a celá desetina pacientek s tímto onemocněním je léčena v MOÚ, věnovala bych větší pozornost právě této problematice.
Pokud si žena sama nahmatá v prsu podezřelý útvar, nebo je-li vyšetřena gynekologem nebo obvodním lékařem a je jí doporučeno další vyšetření nebo došetření v MOÚ, pak přichází s tímto doporučením (nejlépe po menzes, kterýkoliv den a bez objednání) do centrální evidence našeho ústavu, kde je zaevidována do počítače a nasměrována na konziliární ambulanci.
Zde je vyšetřena klinickým onkologem a je jí doporučena mamografie (MG) nebo ultrasonografické (USG) vyšetření. MG je prováděna tentýž den bez čekací doby, USG prsou je objednána podle menstruačního cyklu ženy (nejlépe po menzes), avšak při naléhavém podezření na malignitu je provedeno vyšetření ihned nebo v co nejkratším termínu.
Pokud se podezření na nádor prsu potvrdí, pak následuje tru-cut biopsie povrchových a hmatných lézí, což je typický ambulantní výkon na chirurgické ambulanci, aby se diagnóza buď potvrdila, nebo vyvrátila. V případě, že léze není hmatná, může být indikována biopsie pod ultrazvukem. Před biopsií je pacientka poučena o charakteru výkonu a důležitosti histologické diagnózy.
Podle histologie je stanovena přesná diagnóza, a tím je dán i další postup ambulantní péče. Při pozitivním nálezu je nutné stanovit rozsah onemocnění (klinické stadium, staging) – pomocí rtg plic, USG/CT jater a scintigrafie skeletu. Zde se uplatňuje profesionální přístup a organizační role sestry, která musí zajistit tato vyšetření co nejdříve (obvykle je staging dokončen do týdne).
Vyšetřená a dobře informovaná pacientka je připravena ke konzultaci u mamární komise. Členy komise jsou kvalifikovaní lékaři oborů nutných k týmové práci: klinický onkolog, rentgenolog, chirurg, patolog a radioterapeut. Jsou zhodnocena všechna dosavadní vyšetření a navržen individuální terapeutický postup, na němž se dohodli všichni členové mamární komise. Navržený postup je s nemocnou prodiskutován a může být přihlédnuto k jejím prioritám. (Podobně funguje také „melano- mová komise“.)
Radioterapie, chemoterapie
Protože chirurgický zákrok je prováděn za hospitalizace, vrátila bych se k léčbě, kterou můžeme u mobilních pacientů zajistit v plném rozsahu formou ambulantní.
Vzhledem k poměrné radiosenzitivitě nádorů patří radioterapie k hlavním léčebným metodám. Předoperační ozáření má snížit riziko rozsevu nádorových buněk v průběhu operace, pooperační ozáření má zabránit místním recidivám. Je možné také použití kurativní radioterapie jako samostatného léčebného přístupu.
Další léčba, která je v našem ústavu prováděna ambulantně, je chemoterapie. Je to terapie systémová: postihuje nejen místní nádorový proces, ale také možný vzdálený rozsev. Včas zahájená adjuvantní chemoterapie zlepšuje výrazně výsledky chirurgické léčby. U lokálně pokročilých onemocnění předchází operaci chemoterapie neoadjuvantní. Při této léčbě se projevují četné a závažné nežádoucí účinky, které pravidelně a v přesných intervalech sledujeme a léčbu vhodně upravujeme.
Hormonoterapie a další terapie
Protože karcinom mléčné žlázy vychází z hormonálně závislé tkáně, je v rámci komplexní terapie používána i hormonální léčba. Účelná indikace hormonoterapie se řídí podle stanovení estrogenních receptorů. Tato léčba je dlouhodobá, trvá i několik let. Ve srovnání s chemoterapií je zatížena méně závažnými nežádoucími účinky.
Součástí ambulantní protinádorové terapie je terapie podpůrná (tzn. prevence a léčení infekcí, ostatních nemocí, komplikací základního onemocnění, nežádoucích účinků chemo- nebo radioterapie, léčba bolesti). V neposlední řadě doporučujeme některým pacientům, u kterých se maligní diagnóza opakuje nebo vyskytuje v několika generacích, genetickou poradnu.
Nedílnou součástí ambulantní léčby je péče o psychický stav nemocné. Informace jí podává zásadně lékař. Obvykle je nutné připravit ji na dlouhodobé léčení. Mimořádně důležitou úlohu má přístup zdravotnického personálu. Pocity beznaděje potlačujeme, poukazujeme na nové léčebné směry a dlouhodobé úspěchy dosažené léčbou u nemocných se stejnou diagnózou. Denní styk lékaře a sestry v ambulanci s onkologicky nemocným klade značné nároky na odborné znalosti, léčebnou strategii, takt, etiku a čas, v neposlední řadě i na psychiku samotných zdravotníků. Hned od počátku nemoci musí nemocný vidět v ošetřujícím personálu nejen profesionály, ale také vysoce humánní bytosti, které se mu poctivě a obětavě snaží pomoci. Po dokončení léčby je mimořádně důležitý pacientův návrat do rodiny a zaměstnání. Zachování sociální role je klíčovým momentem, který je součástí psychoterapeutického procesu.
A nyní několik slov souhrnem
Ambulantní péče v mnoha případech nabízí adekvátní kvalitu jako hospitalizace. Diagnostické zázemí zpravidla umožňuje (až na velmi specializované nebo rizikové výkony) stanovit stadium onemocnění bez hospitalizace. Některá maligní onemocnění jsou dokonce ambulantně vyléčitelná (např. nehodgkinské lymfomy, Hodgkinova nemoc, některé kožní malignity – např. ambulantní radioterapie pro kožní nádory). Některá onemocnění lze ambulantně dlouhodobě kontrolovat (např. radioterapie a hormonoterapie pokročilých karcinomů prsu u starších žen). n