Analgezie v porodnictví

Analgezie je dočasné snížení vnímání bolesti. Bolest je chápána jako subjektivní nepříjemný pocit, spojený s akutním nebo potenciálním poškozením tkání. Klíčová slova: analgezie, anestezie, porodní bolest, farmakologické metody, regionální blokády

Analgezie v porodnictví

SUMMARY Analgesia is a temporary decrease of pain sensation. Pain is a subjective unpleasant feeling associated with an actual or potential tissue damage. Key words: analgesia, anesthesia, labor pain, pharmacological methods, regional block

„Porodní bolest je jediná bolestivá reakce člověka, která nevzniká z důvodu nemoci, ale má fyziologickou příčinu. Jedná se o účelnou reakci, která připravuje těhotnou ženu na očekávaný porod. Moderní porodnická analgezie přispívá účinnou měrou ke snižování porodnických komplikací novorozence. Ve správnou dobu podaná analgezie usnadní i přerušení bludného kruhu: strach – napětí – bolest.“ (www.porodnice.cz)

Bolest je psychický stav či pocit většinou spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozováním živé tkáně organismu. Nejčastěji vzniká v důsledku poškozujících účinků na organismus, ohrožujících jeho existenci nebo celistvost, či jako příznak poruchy normálního průběhu fyziologických procesů, může však mít i čistě psychické příčiny. Bolest nás upozorňuje, že k takovému poškozování dochází nebo by v nejbližší době mohlo dojít. Pocity bolesti vznikají v centrálním nervovém systému spojením procesů začínajících v receptorech kůže nebo vnitřních orgánů, od nichž se impulzy dostávají do mozku. Reakce na bolest představuje nejvnitřnější a nejsilnější nepodmíněnou reakci organismu. ()

1. Nefarmakologické metody analgezie

Kurzy: Mezi nefarmakologické metody analgezie řadíme předporodní přípravu klientky. Příprava zahrnuje velmi detailně propracované předporodní kurzy, které vedou a organizují porodní asistentky s dlouholetou praxí. Předporodní kurzy dnes nalezneme téměř ve všech porodnických zařízeních, obsahují přednášky o anatomii, fyziologii těhotenství a porodu. Kurzy zahrnují i praktickou část výcviku, kdy se například provádí nácvik dýchání a relaxace během porodu. Budoucí maminky jsou seznámeny s prostředím porodních boxů a ostatním porodnickým zařízením. V našem zdravotnickém zařízení jsou velmi oblíbené lumbální masáže, sprcha, horké koupele nebo pohyb na zdravotních míčích.

Hypnóza: Předpokladem pro navození stavu hypnózy je individuální schopnost jedince pohroužit se do hypnózy. Tato metoda je založena na kombinaci silné sugesce, kdy dochází k vnášení myšlenek a představ do vědomí druhého a jeho ovlivnění, a následné izolace od nepříjemného zážitku a koncentrace na jiný vnesený podstatně příjemnější zážitek.

Audioanalgezie je metoda, při které je bolest tlumena pomocí zvuku. Dochází ke zmírnění nebo potlačení pocitu bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry. Podstatou je dráždění sluchového centra během kontrakcí tzv. „bílým šumem“, což je směs všech slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě. Metoda potřebuje zvláštní přístrojové vybavení.

Akupunktura je léčebná metoda, která patří do systému tradiční čínské medicíny. Jedná se o nabodávání jehel do akupunkturních bodů na lidském těle, které leží na akupunkturních drahách neboli drahách energie, tzv. meridiánech. Těmi proudí životní energie čchi a jsou spojeny s jednotlivými orgány. Akupunktura se snaží předcházet nerovnováze v toku energie a odstraňovat ji. Využívá se především v Číně a zemích jihovýchodní Asie.
Elektroanalgezie je metoda využívající proměnlivých elektrických impulzů aplikovaných na kůži po obou stranách páteře v oblasti Th10 až L2.

2. Farmakologické metody

Systémová (celková) analgezie: Jedná se o perorální analgezii, intramuskulární a intravenózní analgezii (opiátové tišící prostředky nebo sedativa podané do svalů nebo do žíly), inhalační analgezii (použití rajského plynu).

Regionální analgezie

* Epidurální analgezie – anestetikum se podává do páteřního kanálu mezi obratle a vak z tvrdé pleny mozkové. Pacient je plně při vědomí a necítí bolest.
* Subarachnoidální blokády – podání lokálního anestetika nebo analgetika do mozkomíšního moku, do subarachnoidálního prostoru.
* Infiltrační znecitlivění – podél rány se vpíchne anestetikum do kůže nebo podkoží.
* Pudendální blok – jedná se o lokální svodné znecitlivění prováděné před epiziotomií.
* Paracervikální analgezie se provádí vedle cervixu.

Intravenózní a intramuskulární analgezie: Opioidy podáváme nejčastěji nitrožilně, což má výhodu v rychlém nástupu účinku, nebo intramuskulárně, kdy je nástup účinku opožděný. Nejúčinnější léky aplikované v terapii bolesti jsou opioidy. První opioidy byly získány ze zaschlé šťávy makovic. Pro nejdůležitější alkaloid získaný z opiové šťávy již v roce 1800 byl zvolen romantický název morfin podle řeckého boha spánku Morphea. Analgezie je vyvolána dvěma mechanismy, nejprve přímým vlivem na opiátové receptory a stimulací sestupného systému mozkového kmene. Je-li podávání opiátů omezeno jen na časný pooperační průběh, nehrozí drogový návyk. Proto se není potřeba obávat jejich podávání v dostatečných analgetických dávkách.

Opioidy mohou mít nežádoucí účinky na CNS, dýchací, kardiovaskulární či gastrointestinální systém. Může se objevit tzv. respirační deprese (útlum dýchání), která je způsobena přímým vlivem na dýchací centrum, snižuje se reakce na hyperkapnii (zvýšení parciálního tlaku v arteriální krvi), klesá dechová frekvence, později pacient dýchá jen na výzvu (zapomenuté dýchání) a při těžké intoxikaci dochází k úplné zástavě dýchání. Průběh výkonu komplikuje pokles hypotenze a bradykardie. Mezi základní projevy nežádoucích účinků na CNS patří psychomotorický útlum, zmatenost, vysoké dávky opiátů mohou způsobit generalizované křeče. V GIT se nežádoucí účinky projevují snížením motility a prodloužením doby vyprazdňování žaludku, nauzeou a zvracením.

Nejčastěji používané opioidy

Morfin – může být aplikován i. v., i. m., s. c. nebo p. o. Délka účinku je 4 až 6 hodin. Užívá se především v léčbě chronické onkologické a neonkologické bolesti.
Pethidin (Dolsin) – aplikuje se nejčastěji i. m. nebo velmi pomalu i. v. V organismu se kumuluje, přičemž první dávka je účinná přibližně za 2 až 3 hodiny. Má konvulzivní účinky (obsahuje látky, které způsobují křeč), proto není vhodný pro pacientky s preeklampsií a eklampsií.
Dipidolor – aplikuje se nejčastěji i. m. Vedle analgetického účinku má také sedativní, ale i hypnotický účinek. Délka působení je 4 až 6 hodin. Temgesic – aplikuje se nejčastěji i. v. Má sedativní účinky a délka účinku přetrvává 6 až 10 hodin.
Sufenta – je analgetikum morfinové třídy. Je asi 5- až 7krát účinnější než fentanyl. Při opakovaném použití je vysoce návykový. Při i. v. aplikaci zajišťuje výbornou kardiovaskulární stabilitu, má i sedativní účinek. Je to jediný opioid určený i k epidurální aplikaci (většinou se užívá v kombinaci s lokálními anestetiky). Délka účinku je 1 až 2 hodiny.
Fentanyl – je nejčastěji používaným opioidem užívaným v anesteziologii a má 100krát silnější analgetický účinek než morfin (naopak morfin působí méně sedativně). Fentanyl působí krátce, přibližně 20 až 30 minut. Opakované dávky vedou ke kumulaci.
Antagonista opioidních léků je například Naloxon, který se používá především k odstranění dechové deprese.

Neopioidní analgetika

Buscopan – tento druh léku je velmi oblíbený v porodnické analgezii, má výrazný spasmolytický účinek.
Ketaminhydrochlorid – účinné analgetikum a monoanestetikum. Neovlivňuje vědomí matky, nepůsobí negativně na plod. Neopioidní analgetika je vhodné kombinovat s trankvilizéry, což je skupina psychofarmak odstraňujících úzkost, pocit napětí a chorobný strach působením na limbický systém. Dále je vhodné neopioidní analgetika kombinovat s neuroleptiky, hypnotiky a spasmolytiky. Tato kombinace pomáhá snižovat dávky analgetik a příznivě ovlivňuje psychiku a vegetativní aparát.

3. Regionální blokády

Rozlišujeme dva základní typy regionálních blokád: epidurální a subarachnoidální blokádu. V našem zařízení je často používanou metodou tzv. epidurální blokáda. Od roku 1992 se používá přibližně u 30 % klientek s fyziologickým porodem. V této souvislosti si dovolím citovat výrok jedné rodičky: „Gentlemana jsem si vždy představovala jako muže s kyticí růží. Dnes vím, že je to anesteziolog s epidurální jehlou.“

Před aplikací obou spinálních blokád sestra zajistí žilní vstup a podá infuzní roztok s krystaloidy, které slouží jako prevence nežádoucího poklesu tlaku. K oběma způsobům analgezie jsou pacientky polohovány vleže na boku s vyhrbenými zády a koleny přitaženými k břichu nebo v poloze vsedě. Anesteziolog ošetří kůži dezinfekčním prostředkem a okolí zakryje sterilními rouškami. Kůži znecitliví lokálním anestetikem a ve znecitlivěném místě zavede do epidurálního nebo subarachnoidálního prostoru speciální jehlu, kterou v případě „epidurálu“ provlékne tenký katétr k podání potřebných léků. V případě subarachnoidální metody aplikuje přímo jehlou. Místo vpichu se zalepí a katétr připevní ke kůži. Účinek epidurální analgezie nastupuje po zhruba 20 minutách, subarachnoidální takřka okamžitě.

Otázku volby mezi epidurální a subarachnoidální blokádou vyřeší zvyklosti daného pracoviště. Subarachnoidální metoda se používá při operačních porodech. Její nezpochybnitelnou výhodou je takřka okamžitý účinek a menší množství anestetika.

Epidurální analgezie

Jedná se o druh analgezie, při které dochází k tlumení porodních bolestí podáním malé znecitlivující dávky do epidurálního prostředí páteře. V našem zdravotnickém zařízení se epidurální blokáda využívá především u fyziologických porodů, kdy pro podání první dávky analgetik je vhodný porodní nález u primipary (prvorodičky) 4 cm a u sekundipary a multipary 3 cm. Díky epidurálním katétrům lze zvýšit dávku a posléze přistoupit i k operačnímu řešení. Výhodou epikatétrů je také možnost kontinuální aplikace analgetik v pooperačním období.

„Anesteziolog pronikne speciální jehlou postupně kůží, podkožím do epidurálního prostoru zad, kde umístí katétr. Rodička při tom leží na levém boku, záda jsou ohnutá do kočičího hřbetu. Pomocí jehly a cévky se do epidurálního prostoru vpraví anestetika, načež se katétr přilepí k zádům náplastí. Asi za 15 minut po aplikaci pocítí rodička úlevu nebo celkové odstranění bolestí, přičemž neztrácí možnost hýbat nohama. Ideální koncentrace, což není snadné přesně určit, odstraní bolesti, ale nebrání rodičce ve správném tlačení. Katétr se vytahuje až asi 2 hodiny po porodu.“ (www.naseporodnice.cz)

Účinky podání epidurální analgezie: „Při porodní bolesti se zvyšuje krevní tlak, čímž je nižší průtok krve placentou. Za normálních okolností to průběhu porodu nevadí. Pokud však již během těhotenství byl zaznamenán rizikový stav plodu a rodička z nějakých důvodů nemá rezervy, je dobré bolest potlačit pomocí epidurální analgezie a udržet tak tlak v normě a zajistit vysoký průtok krve placentou. Někdy však může naopak dojít při podání epidurální analgezie k silnému poklesu tlaku, což může způsobit nedostatek kyslíku pro plod a tím mu můžeme i uškodit.“ (www.naseporodnice.cz) V porodnické analgezii se u nás používá k epidurálnímu bloku výhradně 0,5% Marcain, dávkování je závislé na výšce a hmotnosti pacientky, obvyklá první dávka je 4 až 5 ml 0,5% Marcainu a 2 ml Sufenty, doplněná do 20 ml fyziologického roztoku. Po 1 až 1,5 hodině se zpravidla přidává poloviční dávka.

Subarachnoidální blokády Jedná se o druh analgezie, při kterém dochází k tlumení bolesti podáním znecitlivující dávky přímo do mozkomíšního moku. Při subarachnoidální analgezii se podle výšky pacientky jednorázově aplikuje hyperbarický 0,5% Marcain spinal heavy. Využívá se především u výkonů gynekologických a porodů, které jsou řešeny operační cestou.

Indikace spinálních blokád: Mezi nejčastější indikaci patří samotná porodní bolest, kdy po konzultaci s ošetřujícím lékařem na žádost rodičky domlouváme analgezii. Další indikací mohou být kardiovaskulární choroby, plicní choroby, neuropatie, hepatopatie, metabolické choroby, preeklampsie, porodnické indikace – předčasný porod, vícečetné těhotenství, dystonie (porucha mechanismu porodu vzniklá z mechanických nebo funkčních příčin) nebo ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru a další.

Kontraindikace: Mezi kontraindikace řadíme především nesouhlas pacienta. Kontraindikací je také infekce v místě vpichu. Problémem jsou nejen anatomické změny, ale i omezení pohyblivosti páteře. V neposlední řadě ke kontraindikacím řadíme onemocnění, jako je např. koagulopatie (nemoc charakterizovaná zvýšenou krvácivostí).

Komplikace: Hypotenze vznikající jako důsledek blokády sympatiku. Postpunkční bolesti hlavy, které se obvykle objevují s latencí několika hodin až dnů (bolesti vznikají následkem ztráty mozkomíšního moku a jeho úniku do epidurálního prostoru). Bolest v zádech, která není častá, může ji však způsobit hematom v místě vpichu. Synkopa je nejzávažnější komplikací. Projevuje se rychle a dochází k rozvoji hypotenze a bradykardie. Synkopa je doprovázena zvracením. Může dojít k srdeční zástavě.


O autorovi: Monika Rusová, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, ÚPMD Podolí Anesteziologicko-resuscitační oddělení, ÚPMD Podolí (monikarusova@seznam.cz)

Analgezie v porodnictví
Ohodnoťte tento článek!