Anestezie a její zvláštnosti u jednotlivých operačních oborů

SOUHRN Jedním ze základních požadavků na anestezii, jakožto cíleně navozeného stavu se ztrátou veškerého čití, je zajištění její reverzibility. Anestezie se dělí do dvou základních skupin: celková, jež je spojena se ztrátou vědomí, a místní (lokální, regionální), při níž je vědomí zachováno.

SUMMARY One of the most important conditions of anesthesia as a deliberately caused loss of all sensations is that the anesthesia can be reversed. Anesthesia can be divided into two basic categories: general anesthesia, which is accompanied by loss of consciousness, and local anesthesia (topical, regional), during which the consciousness is maintained.

Anestezie se liší také podle toho, jakým způsobem je navozena. Nejčastěji se jedná o farmakoanestezii (podání léků). Anestezii nelze aplikovat u všech pacientů podle jednoho schématu, ale je třeba ji vždy „přizpůsobit na míru“ každé osobě. Stejně tak je v anestezii mnoho odlišností a zvláštností u jednotlivých operačních oborů a výkonů.

Anestezii je třeba během výkonů vždy přizpůsobovat aktuálním požadavkům organismu, aby byly zajištěny nejen základní fyziologické funkce, ale i další nároky organismu. Například metabolismus mozku je náročný na spotřebu kyslíku, která činí 3ml/100g/min. = 52 ml/min. Jeho tkáň nemá žádnou kyslíkovou rezervu a i na to je třeba pamatovat.a křivka EKG, krevní tlak, saturace krve kyslíkem a všechny ventilační parametry apod.

U nemocného v anestezii je třeba sledovat i další klinické parametry, jako je barva kůže a krve, tělesná teplota a prokrvení periferie, velikost a souměrnost zornic, charakter pulzu, diurézu, symetrii a rozsah pohybů hrudníku, svalový tonus a pohyby, slzení, pocení apod. Hodnocení hloubky anestezie se provádí podle několika parametrů. Jednak jde o sledování klinických známek založených na ubývajícím svalovém napětí, dále podle vegetativní odpovědi, monitorace koncentrace inhalačních anestetik apod. Guedel před lety rozdělil anestezii do 4 základních stupňů, které do jisté míry platí dodnes: 1 – stadium usínání, 2 – stadium excitační, 3 – stadium chirurgické anestezie, 4 – paralytické stadium.

Zvláštnosti anestezie v hrudní a břišní chirurgii

Před samotnými výkony se pacientům často zavádí epidurální katétr k následnému tlumení pooperační bolesti, a tím i lepšímu hojení a včasné rehabilitaci pacienta. Poloha pacientů v hrudní chirurgii bývá často na boku z důvodu provádění thorakotomie – při polohování pacienta je zde riziko dislokace intubační kanyly. Během operace (zejména plic) bývá často ventilována pouze jedna plíce (neoperovaná). Z toho důvodu se dýchací cesty nezajišťují běžnou intubační kanylou, ale biluminární rourkou.

Správné zavedení biluminární rourky je většinou třeba zkontrolovat fibrobronchoskopem. Ventilace pouze jedné plíce má i svá další rizika. Zhoršuje se poměr ventilace a perfuze a rovněž SpO2 klesá – s tímto je třeba počítat a anestezii přizpůsobit nárokům organismu. V břišní chirurgii je jedním z rizik možná aspirace u náhlých příhod břišních z důvodu často plného žaludku pacientů. Při břišních operacích hrozí i riziko hypovolemie ze ztrát do třetího prostoru. Pacienti s výkony na ileu zas často trpívají poruchami složení iontů, což může následný zdravotní stav také zkomplikovat.

Anestezie v ortopedii a traumatologii

Pacient by měl být polohován až v anestezii nebo po dostatečné analgosedaci, aby se předešlo bolesti při zlomeninách apod. Při operacích na dlouhých kostech hrozí riziko syndromu tukové embolie. Ta se může diagnostikovat hypoxií, útlumem CNS, plicním edémem, tachykardií aj. Při operacích na HK se využívá blokády plexus brachialis. Při výkonech na DK, výměně kloubů apod. se s výhodou aplikuje svodná anestezie – subarachnoideální, epidurální, foot blok, blok n. femoralis a n. ischiadicus apod.

Během výkonů, u nichž se užívá kostní cement – polymetylmetakrylát (např. při náhradách kloubů), může dojít u pacienta po jeho aplikaci k poklesu TK a s tím je třeba rovněž počítat, aby se tak předešlo náhlé výrazné hypotenzi. Při všech traumatech a ztrátě krevního objemu (např. při krvácení) se anestezie vede s ohledem na náplň krevního řečiště, protože většina anestetik způsobuje pokles krevního tlaku. Při velké krevní ztrátě, která v traumatologii nebývá neobvyklá, se do ventilace navíc často nezařazuje PEEP.

Anestezie v neurochirurgii

Neurochirurgičtí pacienti s úrazem či onemocněním mozku jsou citliví na léky tlumící CNS. Proto v jejich premedikaci většinou postačí sedace benzenodiazepiny, popřípadě žádná premedikace. Úvod do anestezie a její vedení se řídí podle konkrétní diagnózy a stavu pacienta. Během operačního zákroku jsou pacienti často v poloze vsedě. Pro operatéra je to poloha výhodná, pro anesteziologa z ní plynou možné komplikace, jako je zalomení intubační kanyly, riziko vzduchové embolie apod. Časté jsou polohy např. na břiše či na boku.

Zde je z anesteziologického hlediska nutné opět sledovat polohu intubační kanyly a její možnou dislokaci při polohování pacienta. Zejména u poloh na břiše či tam, kde nemáme volný přístup k pacientovu obličeji a je znemožněna i jeho častá kontrola, je při sledování nutné dbát o péči o oči. Během delších výkonů, kdy zůstane víčko pootevřené, může dojít k vyschnutí rohovky či k výhřezu spojivky apod. Z těchto důvodu je třeba do očí preventivně aplikovat předepsané přípravky a víčka fixovat, aby nezůstala pootevřená, a předešlo se možným komplikacím a poškození pacienta – toto se netýká pouze výkonů v neurochirurgii, ale i dalších.

Při některých neurochirurgických výkonech je nutné sledovat a brát ohled na intrakraniální tlak (ICP). Jeho normální hodnoty se pohybují v rozmezí 5–15 mmHg a krátkodobě, např. při kašli, je běžné 30 mmHg. Možnosti měření ICP jsou kupříkladu epidurální, intraparenchymové, nitrokomorové apod. Patologický vzestup ICP může vzniknout například při nádorovém onemocnění, úrazech, abscesu, krvácení a jiných onemocněních a poraněních v oblasti mozku. Mezi sekundární faktory, které mohou ICP ovlivňovat, patří mimo jiné kašel a dráždění při intubaci, nevhodně nastavený ventilační režim během anestezie, nesprávná poloha pacienta apod. Jednotlivá anestetika mohou mít na ICP rovněž vliv.

Zvláštnosti anestezie v ORL

U operačních výkonů v ORL bývá často obtížné zajištění dýchacích cest. Důvodem jsou nejrůznější anomálie v oblasti krku a dýchacích cest, které bývají následkem předchozích výkonů. Může jít ale i o aktuální akutní problém či poranění, z důvodu kterého je pacient hospitalizován. Pokud se tento problém očekává, provádí se intubace v lokální anestezii při vědomí nebo v celkové anestezii pod kontrolou fibrobronchoskopu apod. Často je nutné mít připravené pomůcky pro urgentní tracheostomii, punkční dilatační tracheostomii, minitracheostomii či koniotomii.

Dýchací cesty se při výkonech v ORL zajišťují orotracheální a často i nazotracheální cestou. Komplikace lze očekávat i při extubaci – riziko aspirace krve z operační rány apod. Extubace se proto provádí až při úplném probuzení pacienta. Pacient při výkonech v oblasti ucha se mnohdy uvádí záměrně do řízené hypotenze (kapka krve by mohla zastřít celé operační pole).

Při výkonech v oblasti nosu a hypopharyngu se využívá tamponáda hypopharyngu jako prevence zatečení krve do dýchacích cest. K nejčastějším komplikacím po výkonech v ORL z anesteziologického hlediska patří krvácení a obstrukce.

Anestezie v oftalmologii

Při operačních výkonech na oku musí být pacient v

absolutním klidu. Důraz se proto klade na kvalitní počáteční zajištění dýchacích cest (pokud jde o celkovou anestezii). Během výkonu se již intubační kanyla většinou nedá znovu upravit nebo zkontrolovat, a proto musí být zavedena a fixována velmi pečlivě. Při výkonech na oku hrozí, že okulokardiální reflex může vyvolat těžkou bradykardii a výjimečně až asystolii.

Rovněž adrenalin, který je přísadou mnoha léků používaných v oftalmologii, může ovlivnit srdeční rytmus. Při celkové anestezii je třeba zvláště dbát na správnou relaxaci pacienta, aby nedošlo k jeho nežádoucímu pohybu či napětí svalů, a nevzniklo tak riziko poranění oka nástrojem apod. Ze stejného důvodu je při lokální anestezii třeba dbát na dostatečnou analgosedaci.

Pokud je u pacienta monitorován nitrooční tlak, dáváme pozor na faktory, jako je například kašel, které jej mohou ovlivnit. Po samotném výkonu bývá pacient uložen do polohy s hlavou o asi 20° výše a nadále se většinou podávají analgetika a antiemetika.

Anestezie u popálených pacientů

Zde je jednou z největší prvotních komplikací případné popálení dýchacích cest. Otok a obstrukce mohou velmi znesnadnit a někdy i znemožnit jejich zajištění pro další ventilaci. Z tohoto hlediska je důležité případnou intubaci neodkládat a dýchací cesty zajistit co nejdříve, a to i z důvodu následného možného rozvoje ARDS. Při otravách CO je riziko pozdního rozpoznání příčiny, a sice i z důvodu, že je nelze poznat oxymetrem.

U popálených pacientů se doporučuje vyhýbat anestetikům, která způsobují pokles TK, nebo se jejich dávky redukují na minimum. Anestezie je složitým procesem, který přináší rizika a komplikace. Anesteziologický tým nemá na starosti pouze průběh anestezie, péče o pacienta je mnohem rozsáhlejší a komplexnější. Nutná a významná je tak spolupráce s ostatními členy operační skupiny. Jedině tak lze zajistit komplexní péči o pacienta a předejít komplikacím.

Zmíněné zvláštnosti anestezie u jednotlivých operačních oborů nejsou v žádném případě komplexní a jedná se pouze o výčet některých nejdůležitějších odlišností a možných komplikací. Každá anestezie je do určité míry specifická a něčím odlišná od předchozích, stejně tak jako se od sebe liší jednotliví pacienti.

LITERATURA
Adams, B., Harold, C. E Sestra a akutní stavy od A do Z Praha, Grada. 2000
Frei, J Odborné zdravotnické materiály Plzen, Zdravotnictví.info 2007. [cit.Dostupné z www.sweb.cz/ zdravotnictvi.info.
Kasal, E. a kol Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzivní péče Praha, Karolinum. 2004
Matyáš, J Učební materiály Pardubice, Nemocnice Pardubice. 2006

Bc. Jiří Frei Vysoká škola v Plzni, o. p. s. FN Plzeň – ARK (jiri.frei@paramedik.cz)

Anestezie a její zvláštnosti u jednotlivých operačních oborů
Ohodnoťte tento článek!