Anestezie dětí na stomatochirurgickém operačním sále

Na úvod bych chtěla zdůraznit, že obličej má pro každého člověka svůj specifický význam. Úrazy v této oblasti mají dopad nejen psycho-sociální, ale mohou vést k vážným problémům s výživou a dýcháním.

Nejčastější příčinou těchto úrazů a hlavně fraktur mandibuly u dětí jsou pády z kola, koloběžky, pády na bruslích a dopravní nehody. U mladistvých také úder pěstí. Fraktury vznikají přímým nárazem do brady nebo těla čelisti, eventuálně nárazem pohybující se hlavy na pevnou překážku. Zuby s dlouhými kořeny nebo zuby moudrosti jsou predisponujícím místem fraktury. Ty se dělí podle počtu lomných linií na jednoduché, dvojité, s vícečetnými lomy, tříštivé a ztrátové. Terapie má za úkol zajistit, v případě potřeby, základní životní funkce, reponovat a fixovat frakturu a také eventuálně plasticky upravit obličej tak, aby pacient neměl v budoucnu somatické ani psycho-sociální problémy. Při kombinovaných poraněních obličeje spolupracuje maxilofacilární chirurg s kolegy z ORL, očního a dalšími specialisty. Léčba spočívá v osteosyntéze a mezičelistní fixaci. Fixace čelisti se u dětí provádí vždy v celkové anestezii.

Pomůcky k anestezii

Příprava pomůcek k celkové anestezii probíhá standardním způsobem pro stomatochirurgické výkony. Připravujeme: laryngoskop, severní ETR, Magillovy kleště, nazogastrickou sondu, tamponádu, Sanorin gtt., Mesocain gel, medikamenty (Sufenta, Th iopental, Scc, Norcuron, Lacrisyn gtt.). V případě, že očekáváme obtížnou intubaci, můžeme využít další pomůcky: laryngeální masku, bužii, fl exibilní bronchoskop nebo videolaryngoskop. Tyto pomůcky používáme na operačním sále maxilofacilární chirurgie především při intubaci pacientů, kteří nemohou dostatečně otevřít ústa a zaklonit hlavu.

Vlastní intubace

Pacient se po uložení na operační stůl monitoruje (EKG, sat. O2, TK). U malých dětí se po inhalačním úvodu zavede i. v. kanyla pro podávání léků a infuzi. Větší a spolupracující děti uvádíme do anestezie intravenózně. Před intubací se pacientovi vykape nos Sanorinem a ETR se lubrikuje Mesocain gelem. Vzhledem k operačnímu poli intubujeme nazotracheálně a severní ETR, u dětí do 10 let věku bez těsnicí manžety. Pro zvýšené riziko krvácení při této intubaci chystáme vždy sání.

V případě velmi obtížné intubace zajistí lékař dýchací cesty laryngeální maskou, pak do ní zavede bronchoskop a pod kontrolou i bužii do trachey. Vyjme se bronchoskop a laryngeální maska. Po bužii se zavede ETR. Tento postup se neprovádí u fraktur čelisti, ale například u ankylóz temporomandibulárního kloubu nebo u „obtížných DC“ (krátký krk, tumory, nemožný záklon hlavy). Další speciální pomůckou je videolaryngoskop, který umožňuje šetrnou intubaci u dítěte s frakturou čelisti a současným poraněním páteře. U operačních výkonů v oblasti obličeje není po zarouškování operačního pole možnost zrakové kontroly a přístupu k obličeji pacienta, proto ETR fixujeme s maximální pečlivostí. Lepení umísťujeme na nos a čelo. Po intubaci se zavede nazogastrická sonda a tamponáda. Správné napojení ETR na okruh ventilátoru zajistíme kolínkem s vrapovou spojkou. Oči vykapeme Lacrisynem a přelepíme. Vedení celkové anestezie během výkonu je standardní. Předtím, než chirurg zhotoví mezičelistní fixaci, se musí odstranit tamponáda.

Ošetřovatelská péče

Po výkonu překládáme pacienta na 24 hodin na ARO k pooperační péči a také z důvodu možnosti komplikací při extubaci hned na operačním sále. Na resuscitačním oddělení je pacient sledován a monitorován. Každý pacient s mezičelistní fixací musí mít na stolku u lůžka i po propuštění u sebe stále kleště k rozrušení této fixace. Po úplném návratu vědomí a všech obranných refl exů je pacient extubován (většinou ještě ve večerních hodinách v den operace) a dále sledován. V případě, že nedojde k žádným komplikacím (edém, krvácení, dyspnoe) se vrací druhý den ráno zpět na oddělení maxilofacilární chirurgie, kde se odstraní 1. nebo 2. den po operaci žaludeční sonda. Pokud pacient nemá žádná další zranění ani komplikace, je po 5 až 7 dnech propuštěn domů. Rodiče jsou důkladně poučeni a pro případ respirační tísně dítěte (např. aspirace nebo bezvědomí) vybaveni štípacími kleštěmi k okamžitému rozrušení fixace. Mezičelistní fixace se ponechává po dobu 2-6 týdnů. Na závěr bych chtěla říci, že se v naší nemocnici na oddělení maxilofacilární chirurgie řeší desítky případů nejen po úrazech, ale i vrozených deformit obličeje. Výsledek chirurgického zákroku bývá velmi efektivní, a pokud nedošlo ke ztrátovému poranění, je úspěšnost léčby jak z hlediska anatomického, tak estetického téměř stoprocentní.


SOUHRN

Anestezie dětí na stomatochirurgii po frakturách mandibuly s provedenou mezičelistní fixací je pro anesteziologický tým složitou situací. V pooperační péči je velmi důležité zajistit průchodnost dýchacích cest.

Z důvodu masivního edému v oblasti obličeje a nebezpečí aspirace jsou pacienti zaintubováni a na 24 hodin po operaci hospitalizováni na ARO pro děti. Další péče se odvíjí podle aktuálního stavu pacienta.

SUMMARY

Anesthesia in children who have to undergo fixation of the jaws due to the fracture of the mandible poses a challenge for the anesthesiology team. During post-anesthesia period it is very important to keep the airways open. The patients are intubated and placed on pediatric intensive care unit for the first 24 hours due to the massive edema in the face and risk of aspiration. Farther care is based on the state of the patient.


O autorovi: Bc. Eva Krejčová, KAR, FN Motol, Praha (eva_krejcova@seznam.cz)

Anestezie dětí na stomatochirurgickém operačním sále
Ohodnoťte tento článek!