Anestezie při resekci trachey

Trachea je dutá trubice, která je k hrtanu připojena pod prstencovou chrupavkou. Probíhá od obratle C6–C7 až k obratlům Th4–Th5. Topograficky se dělí na krční a hrudní oddíl. U mužů je dlouhá přibližně 13 cm a u žen je asi o 1,5 cm kratší.


SOUHRN: Chirurgické řešení stenózy trachey vrací dechově handicapovaného pacienta do plnohodnotného života. Vyžaduje zručného chirurga a velmi zkušeného anesteziologa. V současné době se stenózám trachey po intubacích či po tracheostomiích nelze zcela vyhnout. Chirurgická resekce trachey představuje nejvýhodnější způsob léčby pacienta.
Klíčová slova: stenóza trachey, anestezie, resekce trachey

SUMMARY: Surgical treatment of the stenosis of trachea returns the patient back to the full life. It requires skillful surgeon and very experienced anesthesiologist. Currently tracheal stenosis after intubations or tracheostomy procedures cannot always be avoided. Surgical resection of the trachea is the ideal method of treatment.
Key words: tracheal stenosis, anesthesia, tracheal resection


Trachea má u dospělého jedince obvykle průměr 15–20 mm. Fyziologicky se zužuje v oblasti štítné žlázy, lehce se vyklenuje doprava v místě oblouku aorty. Prochází mediastinem a v oblasti cariny (hrana uvnitř HDC tvořená bifurkací průdušnice) se rozděluje na pravý a levý hlavní bronchus. Na průřezu má trachea tvar podkovy. Tento tvar vytvářejí chrupavčité prstence, které tracheu vyztužují z přední a boční strany, zadní strana je měkká, tvořená hladkými svaly a vazivem. Chrupavčité prstence jsou 2–4 mm vysoké a podle délky trachey je jich 15 až 20.

Zvláštností je vyživování chrupavek tzv. imbibicí (průnikem látek) neboli difuzí z okolí, trachea tedy nemá žádné vlastní cévy. Kvůli tomuto typu zásobování okysličenou krví je trachea velmi náchylná ke vzniku malacie a jizvení. Toto vzniká nejčastěji při dlouhodobém útlaku struktur trachey endotracheální rourkou či tracheostomickou kanylou, kdy jsou její tkáně vystaveny ischemii. Výsledkem je stenóza trachey.

Tento mechanismus však nevzniká u každého dlouhodobě ventilovaného pacienta. V menší míře se na vzniku stenózy trachey podílejí např. traumata, poleptání či inhalační poškození (zplodiny hoření).
Pokud vzniká stenóza trachey po intubaci či po tracheostomii, pak se po extubaci či dekanylaci projevuje různými příznaky podle míry poškození (délka zúžení a zúžení průsvitu).

Stenózy menšího rozsahu se nemusejí významně projevovat při běžné činnosti, ale zhorší se např. vlivem infektu. Stenózy většího rozsahu se nejčastěji projevují časně vzniklým stridorem, kašlem, retencí hlenu a dušností. Léčbou je chirurgická resekce trachey.

Příprava před zákrokem

Před příjezdem pacienta na operační sál sestra připraví pomůcky, léky a přístroje podle konzultace s anesteziologem. Řadíme sem zejména různé typy a velikosti laryngeálních masek, intubačních rourek a tryskový ventilátor, který však standardně využíván není. Po příjezdu pacienta jej sestra připojí na monitor, který zobrazuje údaje o EKG, krevním tlaku, SpO2 a po připojení na ventilátor i údaje o ETCO2. Důležitým úkolem je zajištění spolehlivé intravenózní kanyly širšího průsvitu.

Před úvodem do anestezie zavádíme pacientovi nazogastrickou sondu. Ta je velmi důležitá pro operatéra, protože díky sondě dokáže odlišit měkkou část trachey a jícnu, který běží podél zadní stěny trachey. Významně se tímto snižuje riziko poranění jícnu.

Vedení anestezie

Úvod i samotné vedení anestezie během výkonu je intravenózní. Využíváme tedy tzv. techniku TIVA – totální intravenózní anestezie. Volba této techniky má svá odůvodnění. Během výkonu je kontinuita dýchacích cest přerušena a inhalační anestetika by unikala do vzduchu. Dalším důvodem je nutnost dokonalého vyvádění z anestezie s koncem výkonu. Musíme dosáhnout rychlé obnovy vědomí a svalové síly. Tato kritéria výborně splňuje kombinace léčiv Ultiva (remifentanyl), Propofol, Nimbex (cisatrakurium).

Pomůcky

Po úvodu do anestezie je zavedena laryngeální maska (LM) podle velikosti pacienta. Nazogastrická sonda tedy leží vedle ní. Existují i laryngeální masky, u kterých se sonda zavádí přes masku (ProSealTM). Toto je však nevýhodou při nutnosti zavedení bronchoskopu přes laryngeální masku. Ventilace přes LM má několik výhod:

* ponechává operatérovi zcela volné operační pole,
* netraumatizuje dýchací cesty,
* nevyvolává kašel při vyvádění pacienta z anestezie, čímž maximálně šetří suturu trachey,
* umožní zavedení flexibilního bronchoskopu a verifikaci okrajů stenózy před vlastní resekcí.

Ve fázi preparace ventilujeme pacienta přes LM. Jakmile operatér protíná průdušnici, přestáváme ventilovat přes LM, nastává velmi krátká apnoická pauza, ve které je do kaudálního konce trachey zavedena tenká armovaná intubační rourka (nejčastěji velikost 5,0–5,5 mm). Po nafouknutí těsnicí manžety obnovujeme ventilaci přes rourku a LM necháváme in situ. Operatér resekuje postiženou část trachey, pak zahajuje anastomózu zdravých částí trachey end to end. Ve fázi dokončení sutury je vyjmuta rourka, obnovena kontinuita dýchacích cest a ventilace je opět zahájena přes laryngeální masku. V této chvíli již musí být hlava pacienta podložena tak, aby byla ve flexi. V této pozici musí bezpečně setrvat při vyvádění z anestezie i při překladu na jednotku intenzivní péče. Vyvarujeme se tak poškození sutury trachey.

Použití tryskového ventilátoru při komplikacích

Během tohoto výkonu může dojít k různým komplikacím, kdy je nutné využít tryskovou ventilaci. Tryskový ventilátor připravujeme před každou resekcí trachey. Je napojen na centrální rozvod kyslíku a elektrickou síť. Poskytuje v pravidelných rychlých intervalech vysoký příkon kyslíku, který je přiváděn do dýchacích cest operační ránou pomocí tenké cévky, u jiných operačních výkonů např. rigidním bronchoskopem či ezofagoskopem. Plyn je přiváděn do systému pod tlakem, na výstupu z cévky vytváří podtlak a strhává tak s sebou vzduch z okolí. Jeho výhodou je okamžitá dodávka kyslíku bez nutnosti intubace. Nevýhodou je nehodnotitelná inspirační frakce kyslíku, netěsnící systém, neznámá velikost dechového objemu a z toho pramenící riziko pneumothoraxu.


O autorovi: Eva Holá FN Motol, Praha (holae@centrum.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Anestezie při resekci trachey
Ohodnoťte tento článek!