Anestezie u dětí s vrozenou srdeční vadou

Dětské Kardiocentrum ve FN Motol bylo založeno v roce 1977. Celkem bylo za tuto dobu odoperováno 11 400 dětí, z toho 6984 v mimotělním oběhu. Mortalita je velmi nízká a srovnatelná se světovými centry. Z celkového počtu operací je mortalita 2,7 %.

Předpokladem provádění kardiochirurgických operací vrozených srdečních vad od novorozeneckého věku do období dospělosti je především dokonalá spolupráce celého týmu. Všichni spolupracovníci musí dokonale ovládat jak odlišnou fyziologii novorozenců, tak odlišnou patofyziologii vrozených srdečních vad a prováděných rekonstrukcí, které někdy zcela zásadním způsobem mění cirkulaci krve v organizmu. Neméně důležité je technické zázemí a vybavení kardiochirurgického sálu prostředky a nástroji, jež dovolují výkony i u extrémně nízkých váhových kategorií dětí. Zjednodušeně lze rozdělit vrozené srdeční vady – vitium cordis congenitum (VCC) – na vady s pravolevým a levopravým zkratem a vady obstruktivní. Operační výkon má charakter buď anatomické nebo fyziologické radikální korekce, nebo paliace. Rozlišujeme výkony na zavřeném nebo otevřeném srdci. Druh výkonu závisí na anatomii a patofyziologii srdeční vady, na stáří dítěte a na příznacích onemocnění.

Předoperační fáze

Předoperační vyšetření pacienta zahrnuje: poslechový nález, stupeň cyanózy, EKG, ECHO, rtg srdce a plic, hematologické, koagulační a biochemické vyšetření a katetrizaci.

Večerní premedikace: Diazepam per os, indikovaně Dithiaden a ranní premedikace Dormicum per os, (děti nad 40 kg – Atropin i. m, Morphin i.m.), u novorozenců a kojenců do 6 měsíců není premedikace třeba.

Příprava operačního sálu:

* kontrola anesteziologickéhio přístroje, monitorovací techniky, * příprava farmak pro anestezii a KPR, * příprava komůrek pro invazívní monitoraci tlaku s kontinuálním heparinovým proplachem včetně sterilních stolků (arterie, CŽK), * příprava k intubaci, většinou nazotracheální, * nazogastrická sonda, * močový katetr, * teplotní čidla (kožní, jícnové, rektální), * vyhřívací matrace, podle potřeby infrazářič.

Převzetí dítěte na operačním sál: Dítě přijíždí na sál na lůžku nebo ve vyhřátém inkubátoru v doprovodu sestry, případně rodičů. Vyžaduje-li jeho stav přívod O2, je monitorováno pulzním oxymetrem a doprovázeno lékařem z oddělení. Vyžaduje-li jeho stav UPV, je plně monitorováno a doprovázeno na sál anesteziologem. S dítětem jsou přivezeny na sál krevní deriváty.

Operační fáze

Úvod do celkové anestezie. Po uložení dítěte na operační stůl je připojeno 5svodové EKG, pulzní oxymetr, tlaková manžeta, teplotní čidla a je zajištěna periferní žíla. Je preferován nitrožilní úvod, pouze při obtížném vstupu do periferního řečiště je přistoupeno k inhalační anestezii Isofl uranem, popř. Sevofl uranem.

K intravenóznímu úvodu používáme kombinaci 1% Narkamon, a u dětí nad 30 kg Hypnomidate nebo Diprivan a dále Dormicum, opiát Fentanyl nebo Sufentu. K relaxaci používáme Arduan.

Dítě je prodýcháváno čistým O2. Intubaci provádíme většinou nazotracheální, pouze u jednodušších výkonů a velkých pacientů s nutností ETR s manžetou se intubuje ústy. Při intubaci nosem, zejména u dětí s cyanotickou vadou, vykapáváme nosní sliznici Sanorinem.

Zavedeme nazogastrickou sondu, jícnové teplotní čidlo a močový katetr. Veškerá farmaka podáváme co nejblíže žilnímu vstupu s použitím troj. kohoutu. Mimořádný význam má podání léků bez vzduchových bublin. Podává se antibiotická clona. Zajištění invazívní monitorace: provádíme ji až v celkové anestezii.

Arterie: rozhodující pro volbu přístupu je typ současné, eventuálně předchozí operace, věk a váha pacienta. Většinou se kanyluje arteria radialis, femoralis. Používáme spíše metodu transfi ke než Seldingerovu metodu. Nelze-li zajistit arteriální linku punkčně, je nutná preparace chirurgem.

Po napojení invazívního měření tlaku krve je nutná kalibrace. Dále provedeme kontrolní náběr ABR z iontů a zjistíme prvotní hodnotu aktivovaného koagulačního času (dále ACT).

CŽK: zavedení CŽK se provádí u všech výkonů v mimotělním oběhu a výkonů, kde je špatně přístupná periferní žíla, a u výkonů s předpokládanou vyšší krevní ztrátou, nebo kde se očekává nutnost podávání vazoaktivních farmak. Přednostně se kanyluje vena jugularis int. dextra, dále pak vena femoralis nebo vena subclavia. Používáme Seldingerovu techniku s J vodičem. Katetry jsou dvojcestné a trojcestné. Nelze-li zajistit CŽ-linku, je nutné její založení peroperačně do srdce.

Žíla: zajišťujeme nejméně dva spolehlivé a přiměřeně velké periferní vstupy pro podávání objemových náhrad a bolusových podání farmak. Dítě je uloženo do operační polohy s podloženým hrudníkem tak, aby nedošlo k narušení průchodnosti dýchacích cest a aby byly zachovány zvolené parametry umělé plicní ventilace. Měkké podložení u dlouhých kardiochirurgických operací je samozřejmostí.

Vedení anestezie při výkonech na otevřeném srdci

Řízená plicní ventilace směsí kyslíku, popřípadě v kombinaci se vzduchem a Isofl uranem, doplňovaná opiáty, nebo anestezie kyslík, opiáty, hypnotika doplňujeme nedepolarizujícím relaxans Arduan. Pozorně sledujeme TK, saturaci O2, provádíme kontrolu ABR, sledujeme diurézu před mimotělním oběhem, udržujeme spíše restrikci přívodu tekutin max. 3 ml/kg/hod. včetně proplachu a podávaných léčiv. Při náhlých krevních ztrátách doplňujeme krevní řečiště přednostně z rezervoáru mimotělního oběhu.

Před zahájením mimotělního oběhu podáme Heparin do CŽK po 3 minutách, je proveden odběr krve ke změření ACT. Před zahájením mimotělního oběhu prohlubujeme anestezii, doplňujeme relaxaci a pacient je ventilován čistým O2. Po zahájení mimotělního oběhu a přechodu z částečného na úplný mimotělní oběh přerušujeme ventilaci, jsou přerušeny veškeré infúze a potřebná farmaka se podávají přímo do mimotělního oběhu. Připravujeme chladný kardioplegický roztok v optimální teplotě 4 °C. Po založení svorky na aortu je kardioplegie podána. Podáváme 20 – 30 ml na 1 kg, v intervalech 20 – 30 minut.

Provádí-li se výkon v hluboké hypotermii se zástavou cirkulace, obkládáme hlavu ledem. Po zrušení aortální svorky dochází k obnovení perfúze myokradu a spontánnímu nástupu srdeční akce. Při fibrilaci komor defi brilujeme výbojem 1 -2 J/kg. Usilujeme o nastoupení sinusového rytmu i za pomoci stimulace. Pacient je aktivně ohříván, jsou podána vazodilatancia Nitroglicerin nebo Niprid.

Při teplotě periferie vyšší než 30 °C je zahájeno podávání infúzí s katecholaminy – Dopamin, Dobutamin, Adrenalin. Farmaka podáváme zásadně do CŽK nebo vyvedeným katetrem do levé síně. Po přechodu z úplného na částečný mimotělní oběh začínáme po předchozím odsátí z dolních cest dýchacích ventilovat čistým O2. U ventilovaného pacienta zahřátého na teplotu 36 °C v rektu, se stabilní hemodynamikou, upraveným vnitřním prostředím, dostatečně vysokým hemotokritem a kontinuální oběhovou podporou, lze ukončit mimotělní oběh.

Při stabilní a vyhovující cirkulaci lze podat antidotum heparinu Protamin. Kontrola vysycení heparinu Protaminem se provádí po 10 minutách od podání Protaminu a čas by se měl pohybovat v rozmezí 120 – 140 vteřin. Doplníme krevní řečiště dítěte přednostně objemem krve z mimotělního oběhu a dále pokračujeme ohřátými krevními deriváty. Po ukončení výkonu ponecháváme pacienta intubovaného a předáváme ho k další péči na pooperační oddělení.

Předání pacienta ze sálu

Předání předem oznámíme na pooperační oddělení a převoz pacienta provedeme pouze se souhlasem vedoucího lékaře pooperačního oddělení. Informujeme přijímajícího lékaře o ventilačním režimu a medikaci dítěte. Převoz provedeme co nejšetrněji až s monitorací všech dostupných parametrů, zabezpečením UPV a za kontinuálního podávání farmak. Závěrem bych chtěla říci, že největší odměnou celému týmu je dítě, které je po operaci schopno se bez větších problémů začlenit do plnohodnotného života.


O autorovi: Eva Pražská, (eva.prazska@seznam.cz) KAR, FN Motol, Praha

Ohodnoťte tento článek!