Anestezie u radiointervenčních výkonů na mozkových cévách

Endovaskulární výkony jsou minimálně invazivní metody a představují jednu z možností řešení závažných stavů, jako je mozkové aneurysma či arteriovenózní malformace (AVM), v indikovaných případech lze touto metodou ošetřit i mozkový tumor.

K výhodám tohoto ošetření patří především minimální invazivita výkonu, není nutno provádět kraniotomii, jsou minimální pooperační komplikace a také možnost řešení chirurgicky špatně přístupných míst. Z těchto důvodů si endovaskulární výkony vydobyly místo právě v neurochirurgii, ale neznamená to, že by byly zcela bez komplikací a že by vytlačily otevřené operace. Navíc je toto ošetření technicky náročné, finančně nákladné a zatím je výsadou pouze špičkových zařízení, která mají k dispozici vybavené angiografi cké pracoviště (obr. 1).

Radiointervenční výkon

Jak vyplývá z údajů v grafu 1, patří mezi nejčastější diagnózy ošetřené v naší nemocnici tímto způsobem mozková aneurysmata. Podstatou výkonu je zavedení mikrokatétru přes cévní řečiště (nejčastěji přes arteria femoralis) do vaku výdutě. Poté se vak aneurysmatu vyplní kovovými spirálkami se zachováním přívodné tepny, přičemž by měl být vyplněn celý, včetně krčku. Výkon se označuje za tzv. coiling (obr. 2). Používané spirály jsou nejčastěji z materiálu wolfram + platina, relativně měkké, atraumatické a mají tvarovou paměť. Zavádějí se natažené a po odpoutání ve vaku aneurysmatu se stáčejí do původního tvaru (obr. 3), angiografi cký snímek před ošetřením i po ošetření coillingem na obr. 4.

Anestezie či analgosedace

Výkon anesteziologického týmu je zde stejně důležitý jako u jiných invazivních neurochirurgických operací. Postupy musejí především přihlížet ke specifi ckým rizikům ve vztahu k nemocnému i k výkonu (věk, tíže klinického nálezu, přidružené choroby) a musejí být též skloubeny s požadavky neurochirurga a radiologa. Pracoviště, kde se tyto výkony provádějí, upřednostňují uvedení pacienta do celkové anestezie (CA), která zajišťuje jeho klid během zákroku. Nevýhodou je v tomto případě zátěž, kterou CA pro pacienta představuje, a nemožnost navázat s ním kontakt, díky němuž bychom měli informace o stavu vědomí a tím i funkčnosti cerebrálního řečiště. Proto, pokud je to možné, se na našem pracovišti upřednostňují výkony v analgosedaci, vedené midazolamem a sufentanylem. Informovaný pacient je při vědomí, lehce tlumen a spolupracuje.

Samozřejmostí pro tento typ anestezie je výběr pacientů, analgosedaci není možné použít u pacientů v bezvědomí, u neklidných, nespolupracujicích aj. Mimovolní či nechtěné pohyby, které by mohly znesnadnit pohyb katétru v cévním řečišti, se při analgosedaci snažíme vyloučit nebo snížit na minimum i tím, že je pacient v neustálém kontaktu s ošetřujícím personálem, může signalizovat pohyb, který chce či potřebuje vykonat, a naopak, radiolog před důležitými či kritickými momenty může upozornit nemocného, aby byl v klidu.

Výhody analgosedace

Výhodou analgosedace je minimální zátěž pro organismus, možný kontakt s pacientem, sledování jeho reakcí a časná rehabilitace. Komplikace (ruptura aneurysmatu, uvolnění odpoutané spirály, reakce mozkové tkáně na pohyb mikrokatétrem) se často projeví určitými neurologickými defi city – parestezie, anizokorie, bolest a tlak v hlavě, nauzea, neklid, ztráta kontaktu až bezvědomí.

V tomto případě je pacient promptně uveden do CA, převeden na řízenou ventilaci a podle stavu se pokračuje v zákroku endovaskulárně nebo otevřenou cestou po převozu na neurochirurgický operační sál. Naše statistika svědčí o tom, že lze tyto výkony v analgosedaci provádět. Z grafu č. 2 je zřejmé, že z 228 osob byla analgosedace užita u 195, celková anestezie ve 22 případech. Z důvodu komplikací bylo pouze 11 pacientů převedeno z analgosedace do CA.

Péče o pacienta

Povinnosti anesteziologické sestry při péči o pacienty podstupující radiointervenční zákrok na mozkových cévách: – převzetí připraveného pacienta, uložení na angiografi cký stůl a zajištění správné polohy (pro pacienta co nejpohodlnější), nekontrolovat pouze pohledem, ale především dotazem (výkony jsou časově náročné), sestra využívá k zajištění polohy různé pomůcky, například gelové (obr. 5),- zajištění monitoringu: TK – snaha o udržení normotenze, jakékoli výkyvy nejsou žádoucí, EKG – sledování dysrytmií vznikajicích především u komplikací, například při krvácení, kdy dochází k dráždění sympatiku, dále sledování pulzu a SpO2,- zajištění dobré periferní žíly – nejen k podávání léků pro analgosedaci. Součástí léčby je podávání léků podle ordinace lékaře k profylaxi vazospasmů a pozdních ischemických poruch, v případě, že se provádějí zákroky na cévách zásobujících dominantní motorickou oblast, může dojít k epileptickým záchvatům. Proto se peroperačně podávají antiepileptika. Dále sestra aplikuje heparin nutný k zajištění nesrážlivé krve při pohybu mikrokatétrem v cévách,- zajistí podávání kyslíku přes venti masku (obr. 6),- během výkonu provádí orientační neurologické vyšetření, hlídá stav vědomí a funkci hlavových nervů. Dotazem zjišťuje pocity pacienta – bolest, tlak, dýchání, orientaci v čase, místě, osobách, ptá se na případné změny, pohledem kontroluje změnu barvy kůže, zornice, změny v chování pacienta (neklid), plazení jazyka, cenění zubů a pohyb končetinami. Pohmatem zjišťuje sílu a symetrii stisku ruky (obr. 7),- vždy má v pohotovosti ostatní anestetika a pomůcky k zajištění dýchacích cest a možnost převedení na řízenou ventilaci.

V případě komplikací je nutná rychlá akce anesteziologického týmu, který zajistí dýchací cesty intubací a převede pacienta na řízenou ventilaci, podle potřeby se nasazují další léčiva, manitol, kortikoidy apod. Sestra musí péči přizpůsobit nově vzniklé situaci, což představuje profesionální zajištění co možná největšího komfortu pro pacienta i v podmínkách jiných, než je operační sál.

Závěr

Díky dobré spolupráci anesteziologického a radiointervenčního týmu a specializované ošetřovatelské péči vedené anesteziologickou sestrou je možné i výkony, které většina pracovišť provádí v celkové anestezii, provádět v analgosedaci.

SOUHRN

Moderní technika a nové diagnostické a léčebné postupy umožnily řešit některé cévní patologie minimálně invazivními metodami. Touto technikou lze ošetřit i různé druhy cévního poškození mozku, především mozková aneurysmata. Na našem pracovišti provádíme tyto výkony u pacientů, pokud to jejich stav dovoluje, v analgosedaci. V práci jsou popsány povinnosti anesteziologické sestry v péči o pacienta při těchto zákrocích.

SUMMARY

Modern technology and new diagnostic and treatment procedures have enabled to treat some vessel pathologies by minimallyinvasive methods. This technique can be used to treat various types of brain vessel impairments, especially brain aneurysm. We perform these procedures in analgo-sedation if the patient’s condition permits. The article describes the duties of anesthesiology nurse in care of patients during these procedures.


O autorovi: Bc. Jana Zvěřinová Eva Kouřilová, ARK, FN u svaté Anny, Brno (jana.zverinova@fnusa.cz, eva.kourilova@fnusa.cz)

Ohodnoťte tento článek!