Anesteziologie a resuscitace

Ošetřovatelská péče u pacientů dlouhodobě závislých na resuscitační/intenzívní péči

MUDr. Jarmila Drábková, CSc., Oddělení chronické resuscitační a intenzívní péče, FN Motol, Praha

V současné době má intenzívní medicína velké diagnostické i terapeutické možnosti. Má rovněž značné úspěchy ve snižování úmrtnosti – v záchraně života.

Diagnostický pohled

První aspekt, kterým lze situaci hodnotit, je diagnostický. Pokud vyčleníme samostatně pacienty s onkologickými diagnózami a s jejich vysoce nepříznivou prognózou, lze pořadí četnosti diagnóz (obecně v zahraničí a konkrétně i na našem pracovišti) popsat takto: Vedou kardiovaskulární příhody, následují plicní nemoci v pokročilém stadiu, cévní mozkové příhody a neurologická onemocnění.

Uvedené skupiny diagnóz tvoří většinu. V podstatně menším počtu za nimi následují stavy po polytraumatech, po mozkolebečních poraněních, po neodkladné resuscitaci v terénu, po opakovaných pooperačních septických stavech.

Aspekt z hlediska věku

Druhý pohled z hlediska věkového pásma těchto pacientů ukazuje, že velký podíl je indikován ze skupiny pacientů se stále se zvyšujícím průměrem stáří. Nadpoloviční většina je starší než 60 let a poměrně značná část je starší než 70 let. Rozdělení odpovídá nejen poměrům v populaci se stárnoucím obyvatelstvem, ale reflektuje i poněkud dvousečnou skutečnost, že intenzívní medicína je schopna se vyrovnat s pokročilým věkem, s jeho hendikepy anebo s jeho přidruženými chorobami.

Mortalita a morbidita

Úspěchy mají i zcela opačný úhel pohledu: úmrtnost je nižší – resuscitační a intenzívní péče zachrání pacientům život, ale vzrostla morbidita – nemocnost a pobyt na lůžkách resuscitační/intenzívní péče se prodlužuje. Soběstačnost v základních životních funkcích, nikoliv v základních životních denních aktivitách (činnostech), se obnovuje velmi pomalu, popř. jen do určité míry. Vý-sledné Glasgow Outcome Score, tj. zařazení do skupiny určité soběstačnosti, se pohybuje nejčastěji v kategorii III, tj. pacient je nejen odkázán na pomoc druhých velkou měrou, ale i na podporu přístrojů – např. na umělou plicní ventilaci v noci, na celodenní malou podporu unavených dýchacích svalů, na krmení do sondy pro obtíže s polykáním při orofaryngeální dysfunkci apod.

Výsledný stav pacienta v dlouhodobé resuscitační/intenzívní péči

Výsledný stav pacienta je svou kvalitou přímo závislý nejen na diagnóze, ale i na systematické, trpělivé, časné a velmi odborné ošetřovatelské péči, pokud není jeho původní stav sám o sobě prognosticky beznadějný. Nevelký podíl pacientů není schopen zlepšení. Do této skupiny patří především pacienti s nezvratným, těžkým a případně pokračujícím postižením funkce mozku. Těm se věnuje péče, která je definována jako paliativní, symptomatická, komfortní či základní. Na jednom a jednotném termínu jsme se dosud jednoznačně nedohodli. Přesto je pro ni určující, že představuje především péči – více než z 80 % – nikoliv léčbu.

Pojetí paliativní – komfortní péče

Prognóza zachování života a obnovy zdraví je beznadějná. Délka konečného, terminálního období je poměrně krátká – nejčastěji do 10 dnů. U pacientů pokročilého věku s minimálními nároky základních životních funkcí může trvat 3-4 týdny, popř. déle. Bezprostřední příčinou smrti bývá sepse, těžká bronchopneumonie, selhání funkce ledvin.

Pacient má nárok na analgosedaci, nesmí trpět psychicky ani bolestí. Lékař ordinuje jen základní přívod tekutin, popř. stravy do nazogastrické sondy. Při intoleranci gastrointestinálního traktu a při návratu ze sondy se podávají infúze v kombinaci roztoku 5% glukózy a Ringerova roztoku. Krevní a plazmatické přípravky se neindikují.

Při náhlé srdeční zástavě se nezahajuje kardiopulmonální resuscitace. Pokud byl pacient již v předchozím období na dýchacím přístroji, rozhoduje se pouze o snížení dodávaného kyslíku až na koncentraci 21 procent, která je v běžném atmosférickém vzduchu. Umělou ventilaci nelze ukončit, je-li na ní pacient závislý. Vedlo by to k jeho udušení v průběhu několika minut a postup by byl zhodnocen jako eutanázie. Rovněž kardiostimulátor se ponechá ve funkci.

O urgentním opatření, např. při náhlé neprůchodnosti střev nebo při krvácení z trávicí trubice, se rozhoduje zcela individuálně o operačním výkonu atd.

Ošetřovatelská péče

Pokud je pacient utlumen, odpadá sestře nutnost komunikace. Pacient se ošetřuje v základní míře – toaleta a převazy se provádějí rutinně jednou denně, léčebná rehabilitace odpadá. Prostředí se udržuje čisté, klidné, důstojné.

U lůžka hovoří sestra klidným hlasem, má klidné a plynulé pohyby. Není-li si zcela jista, že pacient vůbec vnímá, mluví i na něho v klidných větách s užitím jeho příjmení u starších osob a jeho křestního jména u mladých osob. Nikdy ho nenechá ležet bez přikrytí, nahého, i když je v odděleném boxu.

Sestra má významnou funkci vůči rodinným příslušníkům. V zahraničí ji zastává s daleko větší samostatností a sebedůvěrou než u nás. Návštěvě nabídne k lůžku židli k posezení, uvede ji. Někdy si rodina vyžádá spolučinnost psychotronika s nadějí, že lze učinit více, než je schopna dnešní medicína. Sestra jeho návštěvu nekritizuje, ale pozoruje ji s odstupem, aby mohla podat zprávu lékaři a aby případně mohla přistoupit a odvrátit nevhodné fyzické manipulace.

Rodina si někdy přivede i duchovního po dohodě s lékařem. Jeho úkolem nemusí být kupř. jen poslední pomazání, ale útěšné porozjímání nebo modlitba. Je pozván na dobu, kdy je v denním harmonogramu pacienta dostatečně dlouhá doba klidu a možnost soustředění pro duchovního. O stavu pacienta, o prognóze mu nejčastěji podá přiměřenou zprávu ošetřující lékař. Návštěva nebývá delší než 20 minut a zasluhuje si své důstojné prostředí.

I rodinní příslušníci se někdy u lůžka pomodlí, čtou z bible, někdy z oblíbené knihy, i když je pacient v bezvědomí nebo farmakologicky utlumen. Cizinci mívají tuto účast se svým členem rodiny v samozřejmém programu podstatně častěji než naši občané. Myslíme na to již v době, kdy pacienta na lůžku umisťujeme na oddělení.

Často si rodina přeje, že by ráda se svým nejbližším strávila poslední krátké chvíle terminálního stavu. Na dobu se dotážeme lékaře. Rodina má nejčastěji mobilní telefon, na němž zprávu očekává. V době terminálního stavu a přítomnosti rodiny u umírajícího je samozřejmostí nejen nabídka židle k posazení u lůžka, ale ztlumení rádia či televize jiného pacienta či na denní pobytové místnosti personálu.

Pacienti s dlouhodobým pobytem bývají pravidelně nositeli multirezistentních ne-mocničních kmenů. Infekce není však hlavním důvodem, proč se sestry s touto péčí obtížně vyrovnávají. Mají ve svém věku – ve svém mládí – pocit frustrace své obětavé činnosti, výzva „doprovodit důstojně“ je pro ně ještě příliš teoretická. Ani rodina pacienta nepřináší pozitivní vjemy, protože ji lékař informoval o beznadějné prognóze. Pravdě-podobně nejúspěšnější protizbraně jsou balintovské skupiny na oddělení, které zde vede stabilní a zkušený klinický psycholog, a dále rotace sester v delších intervalech u lůžek různých pacientů.

Dlouhodobá resuscitační/intenzívní péče s příznivou prognózou

Oddělení chronické resuscitační a intenzívní péče, v zahraničí nazývaná někdy i oddělení nebo centra subakutní péče o vysoce závislé pacienty, se u nás budou v začátku věnovat pravděpodobně pacientům různých diagnóz i různých prognóz na témže pracovišti. V zahraničí je tomu opačně, protože režim, výsledek i náplň činnosti sester, často řádových, je odlišná.

Dlouhodobý (tzv. long-stay pacient), obtížně odpojovatelný, nejistý pacient se zúženými zájmy, soustředěný na své zdravotní i sociální obtíže se může ve svém výsledném GOS (Glasgow Outcome Score) velmi vypracovat – velmi úspěšně „vyloupnout“ a postoupit až do kategorie II-I. Maximum zásluhy je na oblíbené ošetřující sestře. Zdaleka se nejedná pouze o její teoretické vědomosti a znalosti.

Druhá, stejně významná složka péče sestry je založena na její osobnosti, zralosti, všímavosti, empatii a aktivitě ve vedení pacienta a jeho rodiny. Důležité jsou i zcela praktické návyky a instrukce, zvané „tips and tricks“. Často se sice podceňují jako málo akademické, přesto jsou pro průměrného pacienta středního až staršího věku v 80 – 90 % právě tím podnětem, kterému rozumí, na který je z předchozího života zvyklý. Totéž se vztahuje na komunikaci sestry s rodinou, pokud alespoň pravidelně dochází.

Do odborného týmu přibývají na horizontální úrovni i další pracovníci: fyziatr, ergoterapeut, klinický psycholog, sociální pracovnice, dále spolupracovníci, zabývající se muzikoterapií, dobrovolníci z řad instruovaných laiků, kteří pacientovi čtou, vyvezou ho na pojízdné sedačce s monitorem a ventilátorem do otevřenějšího prostředí.

Pacienta máme za úkol, zcela nejobecněji řečeno, dovést co nejdále na novou životní dráhu, v novém prostředí, často se sníženou materiální a existenční úrovní. Má vzít postupně tyto všechny faktory za své, na-učit se nové dovednosti.

Ve většině případů je první reakce odmítavá – pacient odmítá se podívat na hodiny, na televizi. Sleduje bez výrazu, když mu sestra pročítá milý pohled z domova. Na klinického psychologa hledí paranoidně, ergoterapeut mu se skládáním puzzle asi připadá směšný. Rodinu často zajímá, z čeho zaplatí nájemné soukromému vlastníku domu, kdy se pacient vrátí do své firmy, ke svému zubolékařskému křeslu, na nějž rodina splácí půjčku. Začátek nebývá většinou přívětivý a nelze se tím nechat odradit.

Tips and tricks

Komunikace s pacientem s tracheostomickou kanylou a závislým na dýchacím přístroji je vždy obtížnou speciální defektologií. Mnoho typických malých i větších problémů se opakuje a je vhodné si pro ně připravit scénář. Postupně se ukáže jako prospěšný a úspěšný.

Strava a dieta

Pacient, který byl doma zvyklý na „českou kuchyni“, déle setrvávající v žaludku, bude mít po oligomerní i polymerní výživě do nazogastrické sondy pocit hladu, i když bude krmen po 3 hodinách dostatečnou dávkou s vlákninou. Pocit hladu se ještě umocní, bude-li např. z indikace bronchiálního astmatu užívat obden malé dávky prednizonu. Porce je proto vhodné podávat častěji, při stejné denní dávce, připojit malou dávku anorektika a vše vysvětlit rodině, které si pacient na hlad nejčastěji stěžuje.

Nechutné dávky perorálních léků v kapkách je optimální podávat v malém objemu koncentrovaného džusu výrazné chuti – pomerančové, grapefruitové. Rodina přinese krabičky po 200 ml, nikoliv po 1 000 ml, obou typů, aby je bylo možno střídat. Dávky se nepodávají ráno na lačný žaludek, džus má nízké pH = 3,0. Nejvhodnější je doba kolem 9. dopolední hodiny po druhé ranní porci, nikoliv až na vyprázdněný žaludek před porcí další.

Přechod z oligomerní stravy na kašovitou dietu z nemocniční kuchyně znamená pro pacienta velký skok, pokud byl krmen do sondy přibližně 3 týdny degradovanými přípravky. Nejčastěji ordinuje lékař postup přechodem přes polymerní sondovou výživu. Přesto bývá funkce pankreatu po 3 týdnech oligomerní výživy snížena, takže enzymatické vybavení po podání dávky je nedostatečné a pacient reaguje průjmem. Pro první dny přechodu je proto vhodné doplnit přechodnou fázi i pankreatickými enzymy, nejvhodněji v tekuté formě, kterou lze podat i sondou do žaludku a která je acidorezistentní, její účinnost se nezmění zapůsobením kyseliny solné.

V době podávání umělé výživy je její obsah obohacen o minoritní prvky a vitaminy. Ale přechod na nemocniční stravu tyto složky značně ochudí. Rodině lze navrhnout, aby přinesla šumivé multivitaminové tablety. Ty lze po vyšumění podat do sondy a deficit dobře nahradit. Jogurt s kalciem a vitaminem D je vhodný pro ležící, starší pacienty, dále pro pacienty dlouhodobě uzavřené v bytě i v nemocnici, užívající prednizon.

Pacienti s cytostatickou léčbou, obsahující antimetabolity kyseliny listové, nemají mít přísun multivitaminových tablet s obsahem kyseliny listové. Léky podávané do nazogastrické sondy musí být předtím rozetřeny. Ztrácejí tím ráz CR nebo SR, tj. přípravků s řízeným uvolňováním – pomalým a dlouhotrvajícím, vyváženým účinkem. Lékař proto v těchto případech zachová celodenní dávku, ale rozepíše ji v ordinacích do kratších intervalů s užitím běžných, nikoliv CR nebo SR přípravků.

Strava – hlad – chuť

Každý z nás má genetickou enzymatickou výbavu i pro volbu oblíbených a motivujících jídel a pochutin. Tato motivační složka se využívá i u pacientů se zúženým zájmem na ventilátoru.

Po léčbě četnými antibiotiky může přetrvávat průjem, způsobený přerůstáním an-aerobního Clostridium difficile. Jogurtové doplňky s živými kulturami laktobacilu apod. jsou vhodným doplňkem místo přípravků, které pacientovi ordinujeme ve formě tablet. Při výuce pacientů po iktu, s myasthenia gravis a bulbárním syndromem je třeba k opětovnému bezpečnému polykání získat pro uvedený nácvik i vhodná sousta kluzné, dobře chutnající a koherentní hmoty. Lze ji dochutit bujónem, česnečkovým bujónem apod. podle dřívějších oblíbených pochutin pacienta. Využíváme přípravků firem, které je k této výuce, doprovázené ordinacemi nootropik atd. vyrábějí. Nelze je nahradit doma vyrobenými sterilovanými polévkami – vhodnější jsou hotově připravené přesnídávky. Nesmí však obsahovat malé částečky, jako jsou hvězdičky, rýže, krupky či drobné celestýnské nudličky, které by mohly uváznout v obou klenbách bočně od hrtanu a později být aspirovány nebo zde zůstat jako živná půda pro mikroby.

Pacient při nácviku polykání nehovoří, má hlavu v neutrální pozici, hledí vpřed, obsluhuje se sám. Jí v době, kdy má žaludek lačný, před rehabilitací, před aerosolovou terapií s odsáváním z dýchacích cest atd. Na zácvik má mít klid, je nutný dohled při vyprázdněné manžetě kanyly, odsávačka má být v pohotovosti.

Pokud má rodina zájem přinést oblíbené doplňky, jako je např. kojenecká výživa, dáváme zpočátku přednost přípravkům bez rýže. Teprve později si ověříme, jak spolehlivě pacient polyká i drobná sousta.

Svalovou hmotu získají pacienti v příznivých případech asi za 6 měsíců. Teprve za 12 měsíců jsou schopni atletických výkonů, které pro ně byly předtím zcela běžné. Pokud užívají kortikosteroidy, může se jim zdát při pohledu do zrcátka, že se v obličeji velmi rychle a velmi nadějně „spravují“. Nejčastěji se jedná o cushingoidní vzhled počátku „měsícovitého obličeje“ typického pro účinek kortikosteroidů. Vzhled se upraví modifikací dávek glukokortikoidu. Pacient i rodina mají být správně informováni.

Léky pacientovi s nazogastrickou sondou vždy podáváme do sondy, aby byla jejich biodostupnost zajištěna naprosto bezpečně.

Psychické potřeby a možnosti

Častou otázkou mladých sester, které vyzveme, aby pacienta pobavily verbálně, je: „Co si s ním mám povídat?“, přičemž v podtextu figuruje rozdíl dvou generací, nemocniční deprivace, zúžení zájmů, nikoliv nevůle. Jednoduchá odpověď může znít: „Řekněte, že ráno pěkně lilo, když jste šla do práce, a že úplně mokré deštníky máte všechny v jedné šatně, takže se vám tam ani pomalu nevejdou.“

Systematické vedení pacienta je samozřejmě podstatně bohatší, cílevědomé, výsledky musí být kontrolovatelné. Nelze vše vypsat v krátkém textu. Někoho lze naučit výborně hovořit s laryngofonem, ač je afonický, manžeta kanyly je nafouknuta a ventilátor mu pomáhá zvládnout únavu dýchacích svalů. Jiného lze naučit výrazně artikulovat, takže se dá kvalitně a pohotově odezírat ze rtů. Další je schopen napsat tiskací písmena nebo je ukázat na tabulce. V zahraničí využívají i zjednodušené klávesnice počítače. Klinický psycholog může posoudit s pomocí Liescherova testu, které zaměření by bylo pro pacienta nejvhodnější. Někomu byly a jsou nejbližší mariášové karty, jiný začne s jednoduchými křížovkami, další s dětskými puzzle s barevnými kolíčky.

Všem se snažíme nabídnout televizi – sledování jednoduchého, známého 10minutového, mírumilovného pořadu – nejlépe Večerníčku. Po 20 minutách se nenásilně zeptáme, kdo v něm vystupoval. Někomu lze vyladit chvíli fotbalu oblíbeného klubu a rovněž poté otestovat přesun z aktuální do dlouhodobé paměti. Vždy postavíme televizor tak, aby pacient měl obrazovku kolmo před osou očí, v té výši, ve vzdálenosti asi 150 cm. Necháme program běžet zpočátku 10 minut, tj. po dobu, kdy se přibližně v klidu a neunaven soustředí. Zhasneme, je-li unaven.

Pacienty s perzistentním vegetativním syndromem v polycyklické fázi vigility a v hlubokém útlumu nerušíme s televizí stále. Vhodnější je zavěsit jim ozdobné, třpytivé, lehké červenozlaté vzdušné ozdoby nad hlavu. Sestra je stále nemusí pozorovat, kdy budou mít svou vigilní fázi. Jakmile takový pacient otevře oči, má v zorném poli stejné podněty jako malé děti v kočárku. Otáčejí se ve vzduchu a je možno posoudit, zda se na ně (i nekonstantně) zafixuje jako na oblíbenou červenou barvu.

Příbuzným postupy vysvětlíme a snažíme se získat je pro spolupráci. Vyplní tím i dobu své návštěvy, cítí svoji potřebnost a sledují, zda mají po krůčcích úspěch. Často mají spontánní překvapivé nálady – přinesou ukázat velkou hlávku zelí ze zahrádky, o niž se pacient staral. Audiokazety jsou vhodným nástrojem. Klinický psycholog zvolí, zda je vhodná relaxační nebo energetizující hudba na 20 minut v době odpočinku. Oblíbený člen rodiny – např. vnučka namluví na kazetu básničku, manželka použije zdrobnělin křestního jména z mládí. Hlasy musí být klidné, laskavé, s oddělenými slovy, s jednoduchou dikcí.

O umění ošetřovatelské péče u těchto pacientů by bylo možno napsat manuál s mnoha obrázky. Sestry musí umět ovládnout metody resuscitační/intenzívní péče, stejně jako tyto staronové lidské postupy vytvářející nový život pro pacienta. Ne vždy máme úspěch, ale vždy je důležité ošetřování co nejčasněji, nenásilně a od-borně zahájit.

Fota archív oddělení

Diagnostický pohled

Aspekt z hlediska věku

Mortalita a morbidita

Výsledný stav pacienta v dlouhodobé resuscitační/intenzívní péči

Pojetí paliativní – komfortní péče

Ošetřovatelská péče

Dlouhodobá resuscitační/intenzívní péče s příznivou prognózou

Tips and tricks

Strava a dieta

Strava – hlad – chuť

Psychické potřeby a možnosti

Ohodnoťte tento článek!