Antikoncepce v premenopauze a přechod na hormonální substituční terapii

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc., Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK Hradec Králové

Premenopauzu, období před menopauzou, lze v širším významu slova definovat jako období prvních hormonálních změn před poslední menstruací. Obvykle začíná několik let před menopauzou, v širším pohledu může být ohraničena věkem 35 let. Od této doby dochází k poměrně prudkému poklesu fertility, objevují se první hormonální změny ve smyslu ztráty cyklicity v produkci progesteronu, později gonadotropinů a estradiolu. Dochází k insuficienci žlutého tělíska po ovulaci, později k anovulaci, dochází k poklesu hladin progesteronu, v cyklu chybí sekreční fáze. Premenopauza může být provázena relativním hyperestrogenizmem s nepravidelným krvácením. Menstruační krvácení bývá silnější – hypermenorea, nebo i častější – polymenorea. Nezřídka vede ke kyretážím.

Období premenopauzy s dosud zachovalým cyklem přechází do období perimenopauzy, které je zhruba vymezeno 1 rokem před menopauzou a až 1 rokem po menopauze. Hormonálně je charakterizováno zvýšením gonadotropinů při normálních nebo kolísajících hladinách estradiolu. V tomto období můžeme zjišťovat nízké i vysoké hladiny estradiolu. Hypergona-dotropizmus nemá příčinu v poklesu hladin estrogenů, jak se ve starší literatuře uvádí, ale v poklesu ovariálních inhibinů, který poklesu estrogenů předchází.

Trvale nízké hladiny estradiolu jsou charakteristické až pro období postmenopauzy. Situace však zdaleka není učebnicová, existují značné individuální rozdíly v hormonálním stavu, které s sebou nesou i specifickou symptomatologii, a tudíž vyžadují i individuální přístup k medikaci, ať již v podobě hormonální antikoncepce, nebo hormonální substituční léčby.

V premenopauzálním období musíme zpravidla u ženy řešit několik problémů najednou:

najít vhodnou antikoncepci

odstranit nepravidelnosti menstruačního cyklu

léčit první příznaky klimakterického syndromu

Otázka antikoncepce zůstává aktuální až do menopauzy. Na fyziologicky se snižující fertilitu nelze spoléhat. Pokud má žena pravidelný menstruační cyklus, může k těhotenství dojít a antikoncepce je nutná.

Pomineme-li bariérové metody, z nichž kondom můžeme doporučit vždy a všude i z hlediska prevence sexuálně přenosných nemocí, je možno volit mezi hormonální a mechanickou antikoncepcí.

Hormonální antikoncepce je nesporně pro své jednoduché použití a všeobecnou dostupnost pravděpodobně stále nejvhodnějším antikoncepčním prostředkem pro mladé ženy, které ještě nemají dítě. Poněkud jiná je situace u ženy ve věku nad 35 let. Je to dáno tím, že pro většinu kontraceptiv jsou uváděny některé stavy a situace, kdy žena tyto léky užívat nesmí – kontraindikace, které v zásadě můžeme dělit na absolutní a relativní.

Za absolutní kontraindikaci hormonální antikoncepce je považována tromboflebitis, hluboká žilní trombóza a stavy po trombózách a embolizacích, k nimž došlo při užívání hormonální antikoncepce nebo v těhotenství. Dále karcinom prsu a akutní onemocnění jater. O relativních kontraindikacích lze diskutovat a je třeba každé riziko vážit individuálně. Patří k nim: zvýšený krevní tlak, obezita, diabetes mellitus, epilepsie, migréna, alergické stavy, krvácení z dělohy nejasného původu a kouření ve věku nad 35 let.

Věk nad 35 let byl dříve uváděn jako kontraindikace absolutní. Je třeba říci, že s novými moderními kontraceptivy s nízkými dávkami etinylestradiolu neexistuje věková hranice pro hormonální antikoncepci, a ta může po menopauze plynule přejít na hormonální substituční terapii (HRT). Zdůrazňují se přitom některé příznivé vedlejší účinky hormonální antikoncepce, které se do popředí dostávají právě u žen ve věku před menopauzou. Je to prevence osteoporózy, dále navození pravidelného menstruačního cyklu u menstruačních dysfunkcí a prevence větších krevních ztrát při menstruaci, příznivý vliv na metabolizmus tuků, a konečně i léčebný vliv na první příznaky klimakterického syndromu.

V podstatě můžeme říci, že zdravé nekuřačky mohou moderní kontraceptiva s nízkými dávkami etinylestradiolu (pod 30 mikrogramů v 1 tabletě) užívat až do menopauzy. Současný trend ve vývoji kontraceptiv je pilulka s vyšší progestogenovou aktivitou a nízkým androgenním a estrogenním profilem. Taková kontraceptiva snižují riziko rakoviny endometria a vaječníků, snižují výskyt mimoděložního těhotenství a zánětlivých nemocí v pánvi, upravují menstruační cyklus a do jisté míry zlepšují tukový metabolizmus. Kouření je průkazně nejvýznamnějším rizikovým faktorem při užívání orálních kontraceptiv. Nejenže snižuje jejich účinek, ale zvyšuje dispozici k tromboembolizmu, což výjimečně může vést až ke smrtelným komplikacím. U nekuřaček nízkodávková orální kontraceptiva nezpůsobují žádné metabolické změny, které by mohly zvýšit riziko žilní trombózy.

V současné době máme vcelku bohatý výběr hormonálních antikoncepčních preparátů. Dělíme je na jednofázová, kdy během jednoho cyklu podáváme stále stejnou dávku estrogenů a progestogenů, dvoufázová, kdy se ve druhé polovině cyklu zvyšují dávky progestogenů a trojfázová, kdy při více méně konstantní dávce estradiolu se 3x stupňovitě zvyšuje dávka progestogenů. Které z těchto léků považujeme za nejvhodnější pro ženy ve věku nad 35 let? Měl by to být vyvážený preparát se stabilní nízkou dávkou estradiolu a s převažující dávkou progestogenu. Tento požadavek plní jednofázové antikoncepční preparáty, kupříkladu Logest, Femoden, Minisiston, Microgynon, Minulet, Mercilon, Marvelon apod. Hormonální antikoncepci můžeme tedy doporučit jako prospěšnou i u žen ve věku nad 35 let za předpokladu, že nekouří cigarety a nevyskytuje se u nich některá z uvedených kontraindikací.

Vedle kombinovaných estrogen-progestogenních léků je pro ženy v premenopauze přijatelný i druhý typ hormonální antikoncepce, a to samotným progestogenem. Do této skupiny patří perorální preparát Monogest (norethisteron acetát) a injekční preparát Depo-Provera 150 (medroxyprogesteron acetát), který se aplikuje jednorázově intramuskulárně a doba účinku je až 3 měsíce.

Třetí typ hormonální antikoncepce představuje jednorázová antikoncepce po pohlavním styku. Je vhodná pro ženy, které nežijí pravidelným pohlavním životem a pohlavní styk mají více méně příležitostně. K této tzv. postkoitální antikoncepci doporučujeme lék Postinor (levonorgestrel), který je však třeba užít do 1 hodiny po styku a měl by se užívat maximálně 1x týdně.

Větší význam než antikoncepce hormonální má pro ženy v premenopauze antikoncepce mechanická – nitroděložním tělískem (intrauterine device -IUD). Vzhledem k tomu, že počet žen, které mají tuto antikoncepci, se ve světě blíží číslu 100 milionů, patří k nejrozšířenějším antikoncepčním metodám na světě. Jde o metodu poměrně spolehlivou, která však rovněž má svá omezení. Jsou to stavy nepravidelného a silnějšího krvácení z dělohy a zánětlivá onemocnění dělohy a adnex. Předpokladem bezpečnosti je normální mikrobiální prostředí v pochvě před zavedením IUD, jinak stoupá riziko rozšíření infekce z pochvy do děložní dutiny a nebezpečí zánětlivého onemocnění pá-nevních orgánů.

K pravidlům mechanické antikoncepce patří nejen správná pohlavní hygiena, ale i správný způsob pohlavního života, pravidelné gynekologické kontroly a včasná léčba každého výtoku. Tuto antikoncepci je možno bez rizika doporučit při takovém způsobu pohlavního života, kdy oba partneři nemají žádné další sexuální kontakty. I z tohoto důvodu je tato antikoncepce vhodná pro ženy v premenopauze a v perimenopauze, kdy pohlavní život se zpravidla váže na jednoho partnera a navíc klesá i četnost pohlavních styků. Tělísko lze ponechat v dutině děložní ještě první rok po poslední menstruaci – menopauze. V tomto období, kdy hormonální antikoncepce je již zbytečná, lze nitroděložní antikoncepcí odstranit obavy z nežádoucího těhotenství. Antikoncepční spolehlivost IUD byla zvyšována přidáním mědi, buď disperzním způsobem nebo v podobě měděného drátku, kterým je tělísko obtočeno, nebo přidáním progestogenového re-zervoáru. Tělísko s progestogenem je vhodná kombinace mechanické antikoncepce IUD s hormonální antikoncepcí samotným progestogenem.

V roce 1998 přišlo na náš trh tělísko Mirena, obsahující moderní progestogen levonorgestrel. Skládá se z plastového tělíska tvaru T, na jehož podélné rameno je nasunuta trubička uvolňující hormon. K tomuto ramenu jsou připevněna dvě jemná vlákna, která po zavedení vyčnívají z hrdla do pochvy a slouží k vizuální kontrole přítomnosti IUD v děloze nebo k jeho případné extrakci. Hormon levonorgestrel je v nepatrném množství plynule uvolňován do děložní dutiny a zabraňuje početí několika způsoby:

– zahušťuje hlen děložního hrdla a znemožňuje průnik spermií do dutiny dě-ložní.

Snižuje normální pohyblivost spermií v děloze.

Brzdí proliferaci endometria v děloze a znemožňuje jeho přípravu na uhnízdění oplozeného vajíčka.

Mirena je velmi spolehlivou antikoncepcí, spolehlivost je prakticky stejná jako sterilizace. Lze ji číselně vyjádřit údajem 2 těhotenství u 1000 žen za dobu jednoho roku. Tělísko se zavádí na dobu 5 let, po tuto dobu je zajištěna podpora antikoncepčního účinku uvolňováním levonorgestrelu. Ale i po této době tělísko působí jako normální mechanická nitroděložní antikoncepce bez hormonální podpory. Aktivní tělísko uvolňující levonorgestrel však má pro období menopauzálního přechodu ještě jeden význam. Vedle antikoncepce může plnit ještě funkci progestogenové substituce, nejen v období relativního hyperestrogenizmu v premenopauze, ale i jako doplnění estrogenní substituční léčby (ERT) v perimenopauze a v postmenopauze. Lze ho tudíž doporučit jako součást HRT, kdy perorální progestogeny mají nežádoucí účinky, nebo kdy ženu prostě pravidelné denní užívání perorálních léků obtěžuje.

Zůstává otázka přechodu z hormonální antikoncepce na HRT. Přestože složení obou druhů hormonální léčby je rozdílné (součástí kontraceptiv je syntetický etinyl-estradiol, součástí HRT přírodní 17beta- estradiol nebo přírodní konjugované estrogeny), hormonální kontraceptiva v zásadě mohou plnit funkci HRT, to znamená, že není žádnou velkou chybou, jestliže žena tyto léky užívá přes menopauzu. Naproti tomu HRT nejsou léky antikoncepce a jsou určeny pouze pro léčbu menopauzálních symptomů. Je třeba rozpoznat moment, kdy žena ztrácí svoji fertilní schopnost nebo lépe řečeno, kdy se dostává do období fyziologické sterility. Teprve pak lze bezpečně doporučit HRT. V zásadě ve věku kolem 50 let doporučujeme hormonální antikoncepci vysadit a za 4 týdny v případě amenorey provést ultrazvukové vyšetření endometria, případně progesteronový test (Agolutin 60 mg i.m.) nebo vyšetření FSH v krvi. V případě, že jde o postmenopauzu, endometrium je nižší než 5mm, progesteronový test je negativní a hodnota FSH je vyšší než 40 IU/l. V případě pochybností o postmenopauzálním stavu je třeba v hormonální antikoncepci pokračovat a po 1 roce celý postup opakovat. Při antikoncepci nitroděložním tělískem Mirena tento postup není třeba dodržovat. Tělísko zajišťuje antikoncepci bez ohledu na hormonální změny přechodu, amenorea nebo subjektivní příznaky klimakterického syndromu indikují přidání estrogenů.

n

Antikoncepce v premenopauze a přechod na hormonální substituční terapii
Ohodnoťte tento článek!