Aplikace modelu Marjory Gordonové v ošetřovatelském procesu u pacienta s anémií z nedostatku železa

Ztráta železa následkem chronického krvácení (např. gastrointestinální krvácení), snížená resorpce železa (např. příjem potravy chudé na železo), zvýšená spotřeba železa v organizmu (např. gravidita, kojení) a vnitřní příčiny nedostatku železa (tumory) vedou ke vzniku hypochromní anémie z nedostatku železa.

Anémie z nedostatku železa je nejčastější formou ze všech anémií

U onkologického onemocnění jako reakce na nádor vznikají cytokiny, které inhibují tvorbu a vyzrávání červených krvinek tím, že zabraňují využití železa nezbytného pro vývoj erytrocytu. Cílem mého článku není napsat obsáhlou anamnézu a učebnicově zpracovat ošetřovatelské diagnózy, kritéria, cíle a intervence. Chtěla bych ukázat, že teoretické modely lze jednoduše aplikovat do praxe, a že ošetřovatelské diagnózy spolu s cíli a intervencemi nejsou pouhým papírováním, ale nedílnou součástí a cennou pomocí v realizaci ošetřovatelského procesu.

Z praxe

Anamnéza je zpracovaná pomocí modelu Marjory Gordonové. Při příjmu pacienta na oddělení však používáme anamnézu sestavenou formou dotazníku, kde sestra při vyplňování vyškrtává odpovědi na jednotlivé otázky ANO – NE s možností vpisování důležitých informací. Trojsložkové ošetřovatelské diagnózy formulujeme podle PES (problém, etiologie, symptom). Takto formulované diagnózy používáme na všech odděleních ústavu. Cíle v textu jsou udány i s kritérii. Vybrané intervence jsou konzultované s pacientkou a vycházejí z dané situace. Nedílnou součástí ošetřovatelského procesu je každodenní hodnocení. Na našem ústavu provádíme hodnocení stavu pacienta na 'standardním oddělení minimálně dvakrát za 24 hodin (denní a noční směna), a to písemně podle aktuálních ošetřovatelských diagnóz každého nemocného.

Kazuistika

Ošetřovatelská anamnéza. Pacientka A. T., 56 let, přijata na interní oddělení k došetrení chronické anémie. Při příjmu 170 cm / 65 kg, Tk 110/60, P 80. Laboratorně opakovaně snížený hemoglobin, MCV, MCHC, MCH a ferritin.

Vnímání zdraví, aktivita k udržení zdraví. Pacientka udává v posledním roce gynekologické problémy, zejména protrahovanou menstruaci v intervalu kratším než 25 dnů. Stěžuje si na časté bolení hlavy, dusnost při námaze a sklon ke kolapsům. Úraz neguje. Jiná onemocnění neudává. Nekouří, alkohol pije jen příležitostně. Kávu max. 2krát denně. Paní neměla nikdy problémy s dodržováním doporučení zdravotnického personálu. Je však velmi nakloněná přírodní medicíně. První problémy tohoto typu se objevily asi před rokem. Doposud je řešila zvýšením pitného režimu, užíváním volně prodejných léků.

Výživa, metabolizmus. Nemocná dodržuje racionální výživu, jí zhruba 5krát denně. Pitný režim je 2500 ml s preferencí bylinkových čajů. Měří 170 cm, váží 65 kg. V posledním roce přibrala asi 3 kg. Chuť k jídlu se nezměnila. Potíže při jídle nepociťuje. Kůže a sliznice jsou bledé, lůžka nehtů namodralá, nehty lámavé. Chrup zachován. V posledním roce pacientka udává zvýšenou kazivost zubů.

Vylučování. Stolice bývá fyziologická bez příměsí v intervalu 48 hodin. Projímadla pacientka neužívá. S močením problémy nemá. Nadměrné pocení neguje.

Aktivita, cvičení. V předchozím půl roce se nemocná cítí slabá, nemá dost sil na udržení chodu domácnosti. Dříve aktivně sportovala, nyní se zadýchává při běžných domácích pracích, (bez zadýchání nevyjde dvě podlaží ve svém domě). Volný čas teď tráví především pasivním odpočinkem (čtení, TV). Všechny aktivity denních činností však zvládne sama, dopomoc nepotřebuje.

Spánek, odpočinek. Během dne bývá pacientka unavená. Kromě 8-10 hodin spánku přes noc potřebuje ještě odpočinek po obědě. Problémy s usínáním nemá. Hypnotika neužívá.

Vnímání, poznávání. Problémy se sluchem pacientka neudává. Nosí brýle, trpí krátkozrakostí. Tuto vadu nepovažuje za problém. Změnu paměti nepozoruje. Pocity nejistoty nebo nerozhodnost neudává. Lékařem j í byly vysvětleny příčiny momentálních problémů. Domnívá se, zeje dostatečně informovaná o svém zdravotním stavu. Bolest hlavy v okamžiku sběru anamnézy nemá. Pacientka je poučena, že pokud by se bolest vyskytla, musí informovat zdravotnický personál.

Sebekoncepce, sebeúcta. Pacientka se při příjmu cítí unavená, bolestmi momentálně netrpí. Vypjaté situace zvládá sama, spoléhá na sebe a na manžela. Svůj život považuje za šťastný. Jejím přáním je zbavit se pocitu celkového vyčerpání a námahové dusnosti. Necítí se v depresi, nemá strach z hospitalizace.

Plnění rolí, mezilidské vztahy. Paní bydlí s manželem v panelákovém bytě. Má dvě dospělé, samostatně žijící děti. Problémy v rodině neguje. Má přátele, převážně v podniku, kde pracuje jako účetní. Pocitem osamělosti netrpí.

Sexualita, mezilidské vztahy. Pacientka má dvě děti, jeden potrat. Antikoncepci neužívá. Sexuální život považuje za uspokojivý. Menstruaci má od 12 let, v posledním roce nepravidelnou, v intervalu kolem 23 dnů (poslední krvácení skončilo před třemi dny). Jiné gynekologické problémy nemá.

Stres, zátěžové situace. V předchozích dvou letech na paní nejhůře zapůsobilo odstěhování dvou dospělých dětí. Neuvědomuje si, že by prodělala jiný stres. Při řešení životních problémů nejvíce spoléhá na manžela a děti.

Víra, přesvědčení. Pacientkaje ateistka. Není v žádné sektě, v životě věří v osud.

Jiné. Nemocná nemá další problém, který by považovala za důležité sdělit ošetřovatelskému personálu.

Ošetřovatelské diagnózy, cíle a intervence

Únava a snížená aktivita z důvodu anémie projevující se pocitem nedostatku energie a neschopností zvládat normální fyzickou zátěž spojenou s běžnou denní činností

Cíl: Pacientka udává do 7 dnů subjektivní snížení únavy, je schopná do 14 dnů zvládnout fyzickou aktivitu spojenou s běžným chodem domácnosti.

Intervence:

* Zhodnoť minimálně 3krát denně pomocí vhodné škály únavu nemocné (např. Piper Fatigue Self-Report Scale). * Zhodnoť potřebu individuální pomoci (i když nemocná udává samostatnost ve všech bodech denních činností). * Pomáhej nemocné rozvrhnout si den s ohledem na nutnost odpočinku. Nauč ji zvládat denní aktivitu s úsporem energie (sezení místo stání u určitých činností, delší příprava jednotlivých úkonů). * Plánuj větší fyzickou aktivitu či duševní zátěž po dostatečném odpočinku nemocné. * Nabízej pacientce potraviny se zvýšeným obsahem Fe, popř. zajisti vhodnou dietu (dostatek bílkovin, tekutin apod.). * Zdůrazňuj užitečnost pravidelného denního cvičení (rehabilitace) z důvodu udržení svalové síly a celkového pocitu tělesné pohody. * Doporuč duševní odpočinek (zábavnou literaturu apod.). * Přesvěč se, zda pacientka a její rodina chápe vliv únavy v souvislosti se základním onemocněním. * Plň ordinace lékaře. * Sleduj celkový stav a změny hlas lékaři.

Porucha výměny plynů z důvodu snížení hemoglobinu projevující se námahovou dusností

Cíl: Pacientka udává do 14 dnů subjektivní zlepšení pocitu dusnosti, vyjde bez zadýchání dvě podlaží.

Intervence:

* Pouč nemocnou o způsobu dodržování klidového režimu. * Přesvěč se, že tento režim dodržuje. * Při jakékoliv aktivitě sleduj stav dusnosti, měř saturaci kyslíku pomocí pulzního oxymetru. * Měř fyziologické funkce během aktivity nemocné (dle ordinace lékaře). * Sleduj denně toleranci aktivity (např. zda se pacientka zvládne jeden den pouze vysprchovat bez zadýchání, druhý den např. celou ranní hygienu bez zadýchání atd.). * V případě nutnosti zajisti přívod kyslíku. * Plň ordinace lékaře. * Sleduj celkový stav a změny hlas lékaři.

Riziko vzniku komplikací z důvodu chronických krevních ztrát projevující se pádem, úrazem

Cíl: Riziko vzniku pádu/úrazu bude po dobu trvání ošetřovatelské diagnózy sníženo na minimum.

Intervence:

* Seznam pacientku s důvody rizika pádu a s možnými následky úrazu. * Uprav prostředí v okolí nemocné. * Pouč nemocnou o nutnosti zvýšené opatrnosti při vstávání, předklonu, popř. nabídni dohled nebo dopomoc. * Sleduj celkový stav pacientky a změny hlas lékaři.

Závěr

V dnešní době se snažíme upozornit společnost na vysokou erudovanost sester v praxi. Pomocí dobře vedeného plánu ošetřovatelské péče a následným písemným hodnocením stavu pacientů můžeme jasně prokázat, že péče, kterou vykonáváme, je velmi kvalitní. Věřím, že tato anamnéza je toho příkladem.

Aplikace modelu Marjory Gordonové v ošetřovatelském procesu u pacienta s anémií z nedostatku železa
Ohodnoťte tento článek!
4.7 (93.33%) 3 hlas/ů