Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

Účelem příspěvku je nabídnout shrnutí informací z oblasti „ošetřovatelský proces a možnosti jeho využití v urgentní medicíně“. Autor zároveň poukazuje na jednoduchost jeho využití v praxi. Klíčová slova: ošetřovatelský proces, ošetřovatelská péče, urgentní medicína

SUMMARY The aim of the article is to summarize information on implementing nursing process in urgent medicine. The author also shows how easy it is to use in practice. Key words: nursing process, nursing care, urgent medicine

Během mého studia oboru diplomovaná zdravotní sestra na vyšší odborné škole jsme se často potýkali s otázkou, zda je možné aplikovat ošetřovatelský proces v urgentní medicíně. Na toto téma proběhlo několik diskusí, které však končily závěrem, že v urgentní medicíně, zejména díky tomu, že se vše odvíjí od lékařských diagnóz, a vzhledem ke krátkému časovému úseku strávenému s klientem, není možné aplikovat ošetřovatelský proces. Pokusím se v tomto článku ukázat, že plánovat ošetřovatelskou péči lze (alespoň částečně) i při výjezdu záchranné služby.

Obecné shrnutí ošetřovatelského procesu

Ošetřovatelský proces je systematická racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jedná se v podstatě o průběh ošetřovatelské činnosti – způsobu práce -s nemocným, způsob přístupu k profesionální ošetřovatelské péči, která je uskutečňována v určitém logickém pořadí. Skládá se z pěti fází, respektive kroků:

1. Posuzování (zhodnocení stavu nemocného) – zhodnocení pomocí rozhovoru, pozorováním, testováním, měřením.
2. Diagnostika (stanovení ošetřovatelských potřeb, problémů, diagnóz) – ošetřovatelské problémy diagnostikované sestrou, problémy pociťované klientem.
3. Plánování (plánování ošetřovatelské péče) – stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů ošetřovatelské péče, návrh vhodných opatření pro jejich dosažení, dohoda s klientem o pořadí naléhavosti jejich provedení.
4. Realizace (aktivní individualizovaná péče) – uplatnění plánovaných ošetřovatelských zásahů na pomoc klientovi při dosahování jeho cílů.
5. Vyhodnocení (zhodnocení efektu poskytnuté péče) – objektivní změření účinku péče, zhodnocení fyzického i psychického komfortu klienta.

Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

Fáze ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

1. Posuzování: Zhodnocení stavu nemocného probíhá stejně jako v jakémkoli jiném zdravotnickém zařízení, tzn. rozhovorem, pozorováním, měřením. V případě klienta v bezvědomí nebo stavu, kdy není možná komunikace, je posouzení zúženo na objektivní projevy.

2. Diagnostika: Tato fáze je v urgentní medicíně odlišná v tom, že rozhodující je diagnóza lékařská, od které se odvíjí terapie. Sestra však může vedle lékařské diagnózy stanovit i diagnózu sesterskou, která zajistí komplexnější péči ve vztahu k naplnění potřeb klienta. Sesterská diagnóza nemá za úkol pojmenovat nemoc. Pojmenování nemoci je diagnózou lékařskou. Na rozdíl od ní je diagnóza sesterská pojmenováním problému klienta!!!

(Nutno dodat, že i lékařská diagnóza je někdy v urgentní medicíně pouze symptomatická, tudíž je zde prostor pro diagnózu sesterskou!) Sesterská diagnóza je třísložková – Problém (P), Etiologie (E), Symptom (S): Zkratka PES napomůže k lepšímu zapamatování si komponentů pro stanovení diagnózy.
První složka „Problém“ zahrnuje stručně a jasně stav klienta (bolest…), druhá složka „Etiologie“ identifikuje příčinu (…z důvodu porušení integrity kůže…), třetí složka „Symptom“ udává formu projevu problému (…projevující se změnou mimiky klienta). Celá třísložková sesterská diagnóza bude znít: „Bolest z důvodu porušení integrity kůže, projevující se změnou mimiky klienta.“ Pro nastudování používaných definicí problémů, etiologií a symptomů je vhodné použít např. Kapesní průvodce sestry, kde je většina výrazů uvedena.

Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

3. Plánování: V této fázi se dostáváme v urgentní medicíně k problému, který vzniká na základě krátkého časového úseku stráveného s klientem. Tato část ošetřovatelského procesu je patrně nejnáročnější na znalosti sestry a její schopnost orientovat se v plánování poskytování péče. Vzhledem k časovému deficitu se na výjezdu ZS nebude možné příliš zabývat dlouhodobými cíli, avšak krátkodobé cíle naplánovat lze za předpokladu, že sestra stanoví takové cíle, které v daném časovém úseku mohou být splněny. Například zmírnění bolesti, snížení úzkosti, zvýšení objemu krevního řečiště, obnova fyziologického dýchání atd. Tyto cíle by měly být odvozeny od sesterské diagnózy a měl by být stanoven čas pro jejich dosažení. Nedělitelnou součástí plánování by mělo být stanovení výsledných kritérií. Výsledné kritérium je v podstatě definování toho, jaký efekt očekáváme a za jakých kritérií dosáhneme stanoveného cíle naší ošetřovatelské péče. Například „Klient udává snížení bolesti, klient je klidnější a chápe problém atd.“ neboli – při stanovení cílů ošetřovatelské péče hledáme odpověď na dvě otázky: a) čeho chceme u klienta dosáhnout; b) jak poznáme, že jsme vytyčeného cíle dosáhli.

4. Realizace: Je čtvrtou fází ošetřovatelského procesu, která propojuje všechny fáze procesu v jeden dynamický celek. Ve fázi realizace je činnost sestry zaměřena na dosažení naplánovaných cílů individualizované péče o klienta. V urgentní medicíně jsou však jisté rozdíly oproti „realizaci“ v zařízení lůžkového charakteru. Prvním a největším rozdílem je, že není možné „realizaci“ dokumentovat. Sestra záchranné služby musí péči realizovat automaticky a na základě stanovených cílů. S tím souvisí fakt, že naplánovanou péči realizuje sama, jinými slovy nepředává na oddělení, kde je klient přebírán, dokumentaci provedené dosavadní péče. Sestra záchranné služby by však měla slovně seznámit sestru nemocničního zařízení o poskytnuté péči, aby bylo na ni možno plynule navázat.

5. Vyhodnocení: Poslední fází ošetřovatelského procesu je zhodnocení výsledků poskytnuté péče a dosažení stanovených cílů. Rozdíl mezi hodnocením v zařízení lůžkového typu a mezi urgentní medicínou není nijak velký. Shodně se provádí objektivní pozorování – měřením a testem a v neposlední řadě subjektivním hodnocením samotného klienta v možnostech jeho psychického a fyzického komfortu. Stejně jako u ostatních fází ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně je rozdíl v dokumentaci, resp. v možnostech dokumentování částí ošetřovatelské péče. V urgentní péči se zpravidla dokumentují jen objektivní a měřené výsledky.

Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

V první řadě je třeba uvědomit si složitost a náročnost aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně. Tato náročnost se týká zejména toho, že sestra nemá dostatek prostoru k hlubšímu zkoumání všech ošetřovatelských problémů, a jedná se tedy hlavně o problémy akutního charakteru nebo problémy chronického charakteru v momentálně akutní fázi. Největší nároky na znalosti sestry v urgentní medicíně spočívají v tom, že musí být schopna všechny fáze ošetřovatelského procesu provádět lidově řečeno „v hlavě“. Jak už bylo řečeno, v urgentní medicíně není dostatek prostoru pro ošetřovatelskou dokumentaci, takže sestra záchranné služby je odkázána na to, jak rychle dokáže stanovit diagnózu, naplánovat a realizovat ošetřovatelskou péči.

U záchranné služby jsou však i takové stavy, které pro množství lékařských diagnóz a ordinací lékaře v podstatě nedávají prostor sestře k její samostatné činnosti týkající se ošetřovatelské péče. (Pochopitelně během zajištěných transportů na větší vzdálenosti má sestra pro ošetřovatelský proces daleko více prostoru.) Závěrem bych rád ukázal jednoduchost celého postupu na konkrétním příkladu, který je v urgentní medicíně velmi častý.

Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně

Akutní infarkt myokardu (lékařská diagnóza)

1. Posouzení: Klient si stěžuje na bolesti, např. na hrudi, je opocený, je na něm vidět úzkost a strach, hůře se mu dýchá, na EKG jsou vidět ischemické změny… Na základě těchto poznatků můžeme stanovit sesterskou diagnózu.

2. Diagnóza: podle PES a) porucha tkáňového prokrvení (kardiopulmonální) – z důvodu ischemie – projevující se změnami v EKG křivce, b) bolest akutní – z důvodu poruchy okysličení srdečního svalu – projevující se verbálním projevem a změnou mimiky, c) úzkost – z důvodu náhlé změny zdravotního stavu – projevující se opocením.

3. Plánování:
Z krátkodobých cílů to nejspíše bude snížení bolesti, zmírnění úzkosti, zvýšení okysličení krevního řečiště atd. Výsledné kritérium bude: klient udává snížení bolesti, klient je klidnější a rozumí problému, zvýšení hodnot SpO2…

4. Realizace: Zde budou na prvním místě samozřejmě úkony na základě lékařské ordinace; ze sesterských činností bychom mohli jmenovat např. podání kyslíku (pokud to nezahrnuje již ordinace lékaře), zklidnění klienta, vysvětlení problému klientovi.

5. Vyhodnocení: Základem hodnocení výsledku budou určitě základní měření jako TK, pulz, saturace. Po příjezdu do zdravotnického zařízení již můžeme zhodnotit, zda došlo ke změně ve smyslu snížení bolesti, zklidnění klienta. Tyto výsledky můžeme již předat sestře na oddělení, která na základě našich informací může snadněji vytvořit plán ošetřovatelské péče na svém oddělení.

Závěr

Stejnými kroky je možné postupovat v podstatě u většiny případů. Jak je možno vidět, není na aplikaci ošetřovatelského procesu nic složitého. Je však nutné mít základy již zažité, aby bylo možné poskytnout klientovi tu nejlepší péči.


O autorovi: Tom Jack Illés, DiS. Výjezdová sestra, ÚSZS SK, Oblast Příbram, stanoviště Krásná Hora (tiles@post.cz)

Aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně
Ohodnoťte tento článek!