Asistovaná reprodukce v léčbě neplodnosti

Sterilita neboli neplodnost je neschopnost páru otěhotnět po jednom roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. Za neplodnost páru je zodpovědná asi ve 40 % případů žena a v dalších 40 % muž.

Neplodnost zbývajících 20 % párů je způsobena kombinací faktorů u obou partnerů nebo sterilitou idiopatickou – z neznámých příčin.

SUMMARY Sterility is the inability to conceive a child after one year of regular unprotected sex. Female sterility happens in 40 % of cases and male sterility also in 40 %. In 20 % of cases there is a combination of factors in both male and female or the cause is unknown.

Častým problémem dnešní doby je neplodnost mladých párů. Proč některé partnerské dvojice mohou mít děti a jiné ne? Jaké jsou příčiny neplodnosti a možnosti její léčby?

Tyto otázky si často klademe při příchodu žen na naše gynekologické oddělení, respektive jednotku intenzivní péče, která se specializuje na klientky po gynekologických operacích, prováděných endoskopickou metodou. Jde o invazivní chirurgické výkony zvané laparoskopie, hysteroskopie a hysterosalpingografie. K operačnímu řešení jsou ženy indikovány až po důkladné gynekologické prohlídce, ultrazvukovém vyšetření a podobných pomocných metodách.

Stále častěji k nám přicházejí se svými problémy, které jsou jednou z mnoha důvodů neplodnosti. Věří, že chirurgický zákrok odstraní jejich potíže a ony budou moci zdárně otěhotnět. Mezi nejčastější příčiny řadíme:

Myomy – benigní nádory, které vyrůstají z děložní stěny tvořené hladkou svalovinou. Dosahují velikosti od jednoho centimetru až (výjimečně) několika decimetrů. Rozeznáváme tři hlavní typy myomů:
a) subserózní
b) submukózní
c) intramurální
Cysty na vaječníku – jedná se o cysty funkční, vzniklé během změn probíhajících ve vaječníku při menstruačním cyklu. Cysty mohou být také z endometriózy, z vazivové tkáně a další.
Srůsty – srůsty se mechanicky rozrušují při laparoskopické operaci. Tento postup se nazývá adheziolýza a je odstupňován do několika kategorií podle četnosti a obtížnosti výkonu.
Neprůchodnost vejcovodů – provádí se výkon zvaný chromopertubace, při kterém se vejcovody naplní kontrastní látkou a sleduje se jejich průchodnost a funkce.
Pelipatie – neurčité pánevní bolesti v křížové oblasti nebo bedrech.

Příčin neplodnosti je však dlouhá řada. Téměř každý druhý neplodný pár nemůže otěhotnět i z andrologických příčin (léčba frigidity, impotence, předčasná ejakulace). K dalším patří také problémy vzniklé po umělém přerušení těhotenství – po UPT může dojít k problémům při dalším, již chtěném otěhotnění způsobených například dilatací děložního hrdla při výkonu apod. Komplikace mohou nastat i při nepravidelném menstruačním cyklu.

Asistovaná reprodukce

Pokud selže konzervativní léčba sterility i chirurgická řešení, velkou nadějí žen se stává asistovaná reprodukce – umělé oplodnění. Nejčastěji využívanou metodou umělého oplodnění je IVF ET (in vitro fertilizace a embryotransfer), což je mimoděložní oplodnění vajíčka spermatem partnera a jeho následné zavedení do děložní dutiny.

První úspěšné IVF bylo provedeno ve Velké Británii roku 1978 u ženy s neprůchodností vejcovodů, a tak se v létě téhož roku narodilo první dítě „ze zkumavky“ – Louise Brownová. V České republice se první dítě pomocí IVF narodilo v roce 1982 v Brně a velkou zásluhu na tom měl prof. Ladislav Pilka. Celá tato metoda se postupem času vyvíjela a zdokonalovala, v současnosti se u nás nachází již několik Center asistované reprodukce, která se věnují péči o neplodné páry. Mezi ně patří také pracoviště CAR při gynekologicko-porodnické klinice VFN a 1. LF UK v Praze, se kterým úzce spolupracuje naše endoskopická JIP.

Metoda IVF byla původně vyvinuta pro léčbu pacientek s chybějícími nebo nenapravitelně poškozenými vejcovody. Později se začala využívat i u jiných indikací neplodnosti. Zahrnuje hormonální stimulaci, monitorování cyklu ultrazvukovým vyšetřením a stanovením hladiny hormonů v krvi. Partneři jsou vždy vyšetřováni souběžně, aby se odhalila každá možná příčina neplodnosti.

Počátkem správné léčby je sepsání podrobné anamnézy obou partnerů, vyšetření krve na HIV, hepatitidu B, C a syfilidu, dále genetické, imunologické, endokrinologické, diabetologické a urologické vyšetření. Poté se již vyšetřovací postupy liší.

U ženy se provádí základní gynekologická prohlídka s odběrem stěrů z děložního hrdla na onkologickou cytologii, chlamydia, ureaplasma a mykoplasma, dále měření bazální teploty a stanovení hladiny prolaktinu. Klíčem k diagnostice je vyšetření ultrazvukem, které se provádí 9.–10. den cyklu, kdy můžeme nalézt endometrium nad 6 mm výšky, naznačující endometritidu, cysty, polypy, ale také vrozené vady dělohy a morfologické anomálie.

Následně přicházejí na řadu již zmíněné invazivní metody. U muže je nejdůležitějším faktorem z hlediska neplodnosti dostatečný počet a dobrá oplozovací schopnost jeho spermií. Proto se provádí tzv. spermiogram, což je jednoduché vyšetření četnosti, kvality a rychlosti pohybu spermií, přítomnost leukocytů, bakterií a prvoků. Důležitá je sexuální abstinence po dobu tří až pěti dnů před odběrem spermatu, vyšetření se provádí opakovaně s odstupem tří až čtyř týdnů. Někdy je nutné provést biopsii varlete, kdy se odebere vzorek tkáně z varlete k vyšetření pod mikroskopem.

Bohužel i tento způsob léčby sterility s sebou nese určitá rizika, například:

* ovariální hyperstimulační syndrom OHSS – jedná se o nové onemocnění, které souvisí se stimulací vaječníků hormony. Vyznačuje se zvětšením ovarií, mnohočetnými cystami, ascitem, někdy perikardiálním výpotkem a hydrotoraxem, častá je oligurie, leukocytóza, patologické hodnoty jaterních testů a riziko vzniku trombózy),

* vícečetná těhotenství – projevují se častější komplikace, hrozí riziko předčasného porodu a vyšší procento císařských řezů),

* mimoděložní těhotenství (ektopické) – zárodek je uložen mimo dělohu,

* torze ovaria – přetočení vaječníku, které se projevuje trvalou bolestí v pravém nebo levém podbřišku,

* heterotopická gravidita – jeden plod je uložen v dutině děložní a druhý mimo dělohu,

* 2krát větší riziko samovolných potratů, * 5krát více předčasných porodů oproti samovolnému početí.

Léčba neplodnosti předpokládá pečlivou diagnostiku, podrobnou konzultaci ošetřujících lékařů a samozřejmě bezvýhradnou spolupráci obou partnerů. Cílem odborníků, kteří se specializují na léčbu neplodnosti, je pomoci co největšímu počtu partnerských dvojic mít geneticky vlastní děti při minimalizaci rizik, která s léčbou souvisí. Prognóza léčby neplodnosti je dobrá – díky medikamentózní léčbě a možnostem asistované reprodukce většina žen (asi 90 %) posléze otěhotní.

Dnešní hektická a přetechnizovaná doba nepřeje přirozenému způsobu otěhotnění žen se všemi jejich civilizačními chorobami, působením toxických látek, znečištěným životním prostředím, slabou ozonovou vrstvou a dalšími nepříjemnými vlivy. V neposlední řadě k tomu přispívá i stále se zvyšující věk žen, které plánují těhotenství. A proto každá metoda, která vede k úspěšnému početí dítěte, je pro tyto páry výhrou.


O autorovi: Dagmar Soukupová, Karla Budayová, Endoskopická JIP, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha (kbudayova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!