Aspirace u dětí z pohledu sestry

S vdechnutím pevného tělesa či zatečením tekutého obsahu do dýchacích cest a do plic (aspirace) se setkáváme nejčastěji u dětí batolecího věku. Na našem oddělení bylo od počátku roku 1998 do listopadu 1999 s diagnózou T 17 – aspirace cizího tělesa hospitalizováno 23 dětí, převážně jedno- až dvouletých. Aspirace se prokázala bronchoskopií u 11 z nich, tedy u 48 % přijatých pro tuto diagnózu.

Až v 90 % případů jde o aspiraci rtg nekontrastních těles (ořechy, čočka, fazole, hrách). Literatura uvádí jako nejčastěji vdechnutá cizí tělesa potraviny, drobné předměty, zvratky, krev, vodu. Pro nás je alarmující, že většina našich pacientů přišla kvůli aspiraci burského nebo vlašského ořechu. Zaráží nás, že maminky přes všechnu osvětu považují buráky a ořechy za vhodné pamlsky pro sotva chodící děti.

Závažnost stavu se hodnotí podle různých kritérií:

– druhu aspirovaného tělesa či tekutiny

– jeho velikosti a tvaru

– schopnosti zvětšovat svůj objem ve vlhkém prostředí bronchů

– přítomnosti reflexního spazmu svaloviny dýchacích cest

– rozvoje komplikací: vzniku plicní atelektázy, těžké sekundární pneumonie, abscesu kolem cizího tělesa (převážně u chronických cizích těles), rizika vzniku bronchiektázií.

U dětí je aspirace nebo i podezření na aspiraci vždy vážným problémem vzhledem k:

– Obtížně získávané anamnéze. Rodiče si často nejsou vědomi, že by si jejich dítě hrálo s drobnými předměty. Pro potvrzení možnosti aspirace není od věci vyslechnout také sourozence nebo jiné děti, které byly přítomny při hře.

– Diagnostickým potížím. U dětí s respiračním infektem je nebezpečí zanedbání, proto každý dlouhodobý záchvatovitý kašel je nutné důkladně vyšetřit. Mnohdy obtížnou diagnostiku aspirace podpoří stranová diferenciace při poslechovém nálezu.

– Anatomickým poměrům dětských dýchacích cest, a to zejména faktu, že i malá tělesa mohou vést k úplné obstrukci dýchacích cest, dušení, asfyxii, bezvědomí, zástavě krevního oběhu až rychlé smrti dítěte.

Mechanizmus působení cizího tělesa v plicích:

n jako záklopka – vzniká obstrukční emfyzém

– úplná obstrukce – rozvoj atelektázy.

Příznaky:

Masívní aspirace:

– charakteristický obraz akutní asfyxie

– zatahování jugula, mezižebří, podžebří, alární souhyb

– cyanóza

– bezvědomí

– do 2 minut následuje zástava krevního oběhu

– náhlá smrt.

Za této extrémní situace je indikována koniotomie, s přívodem O2, v kombinaci s UPV a ev. nepřímou srdeční masáží.

Aspirace menšího rozsahu:

– dráždivý, neúčinný nebo intermitentní kašel

– stridor – inspirační + smíšený bez známek infektu (HDC) – exspirační + smíšený bez známek infektu (DDC)

– ztížené dýchání s alárním souhybem

– zatahování mezižebří (jugula)

– možný vznik bronchospazmu

– dítě jde těžko prodýchnout, nezvedá se hrudník při UPV

– zpočátku višňová barva kůže, později cyanotická

– zvýšená náplň krčních žil

– tachykardie

– neklid, dezorientace až ztráta vědomí.

Němá – tichá aspirace:

– bez klinických příznaků

U pacientů v bezvědomí, ventilovaných, tracheostomovaných dětí bez obturační manžety apod.

Prevence:

Osvěta veřejnosti:

– Označení hraček a potravin jako nevhodné pro batolata (včetně oříškových, müsli jogurtů apod.).

– Nedávat dětem drobné hračky, buráky, oříšky.

– Při jídle dítě usměrňovat tak, aby jedlo v klidu.

– Nenechávat děti pobíhat s jídlem.

– Kojence po krmení nechat odříhnout, mají-li sklon k ublinkávání (ulívání), ukládat je do zvýšené polohy, ne na bříško.

– Zvracející děti uvést do předklonu nebo alespoň otočit hlavu na bok.

V nemocnici:

– Nemocné v bezvědomí s nezajištěnými dýchacími cestami uložit do stabilizované polohy.

– U dětí krmených nazogastrickou sondou nebo gastrostomií dodržovat správné zásady sondování (zavedení NGS, kontrola, zda není sonda v dýchacích cestách, přiměřená porce stravy, pomalé podávání – nejlépe samospádem, zvýšená poloha, stálá kontrola stavu dítěte, při jakýchkoli známkách nauzey, regurgitace přestat v sondování, po sondování nechat dítě v klidu).

– Dbát na vhodný úvod do anestezie (lačný pacient, premedikace, tlumení).

– Sledování pacientů v bezvědomí, na UPV, šetrné odsávání a péče o ETK (TSK), správné zásady při vyfukování obturační manžety ETK nebo TSK (před vypuštěním odsát dýchací cesty, balonek vyfukovat pomalu, před podáváním stravy sondou musí být vždy balonek nafouknutý).

Diagnostika

– anamnéza

– klinické vyšetření

– rtg

– bronchoskopie v CA (vyšetření trachey i obou stran bronchiálního stromu, při přítomnosti cizího tělesa je provedena extrakce nebo odsátí tekutého obsahu bronchů, umožňuje ventilaci i během výkonu, ošetření granulace zužující průsvit trachey – chronické cizí těleso).

První pomoc

Při aspiraci tekutého obsahu dítě uložíme do drenážní polohy hlavou dolů, provedeme 3 – 5krát úder plochou dlaně mezi lopatky, pak vytřeme prsty dutinu ústní a ev. zahájíme umělé dýchání. V nemocnici je na místě rychlé odsátí dýchacích cest co nejširší odsávací cévkou v Trendelenburgově poloze.

Při aspiraci pevného tělesa užijeme úder plochou dlaně mezi lopatky u předkloněného dítěte s otevřenými ústy či v poloze hlavou dolů u kojenců a batolat. Úder opakujeme 3 až 5krát, těleso se jako zátka posunuje vzhůru a v poslední fázi je vypuzeno kašlem.

Heimlichův manévr – prudký výdech rázným stlačením epigastria. U ležících – dlaní ruky natažené paže se stlačí nadbřišek šikmo pod mečovitý výběžek směrem k hlavě. U stojících nebo sedících – obejmutím zezadu si zachránce přitiskne postiženého zády ke svému hrudníku, tím vytvoří pevnou podložku jako protitlak a rázně stlačí oběma vzájemně se držícíma rukama jeho epigastrium. U dětí není Heimlichův manévr příliš vhodný, neboť při užití neadekvátní intenzity stlačení může dojít k poranění nitrohrudních a nitrobřišních orgánů nebo poranění kostěné části hrudníku.

Léčba

– endoskopické odsátí, extrakce cizího tělesa či jeho operační odstranění

– profylaxe a léčba hnisavých komplikací širokospektrými ATB

– protiedémová léčba – kortikoidy (Hydrocortison, Solu-Medrol), Reparil

– inhalační a O2 léčba, ev. UPV se zařazením PEEP nebo CPAP (přetlak v dýchacích cestách předchází vzniku rozsetých atelektáz)

– laváže dýchacích cest (při aspiraci kyselého žaludečního obsahu se provádí laváž 8,4% NaHCO3 ředěným 1 : 4 Aqua pro injectione)

– mukolytika

– vibrační masáže, dechová rehabilitace.

Příjem dítěte s aspirací a příprava před endoskopickým vyšetřením dýchacích cest

– Psychická příprava. Vzhledem k věku dítěte se většinou omezí pouze na jeho zklidnění (snaha o navození přátelské atmosféry, mluvit na dítě, neopomíjet ani taktilní podněty). Lékař by měl informovat rodiče o nezbytnosti provedení, průběhu a možných komplikacích bronchoskopického výkonu.

– Monitorace vitálních funkcí (TK, P, D, TT, sat. O2), sledovat celkový stav pacienta.

– Zajistit periferní žílu, dbát na její průchodnost a funkčnost!

– Podle ordinace lékaře odebrat krev na nejnutnější STATIM vyšetření (KO, astrup, biochemie, koagulační parametry).

– Je-li dítě starší a nosí rovnátka, je nutné je vyjmout.

– Premedikace.

– Dítě musí být k bronchoskopii lačné. Pokud jde o akutní zákrok, je třeba před výkonem zavést žaludeční sondu (velikost přiměřeně k věku dítěte, sondu zvlhčit v Aq. pro inj., odměřit vzdálenost „ucho – kořen nosu – mečovitý výběžek sterna“, nenásilně zavést, spolupracující děti nabádat k hlubokému dýchání, polykání, přesvědčit se o správné poloze NGS v žaludku – aspirace žaludečního obsahu, podtlak, insuflace vzduchu a poslouchání „škroukání“ fonendoskopem nad epigastriem, fixace NGS náplastí k nosu a odsát obsah žaludku.

– Zajistit šetrný transport na endoskopické oddělení adekvátní stavu dítěte (RZP při potřebě O2, u ventilovaných pacientů, monitorace i během převozu, funkční KI, prevence podchlazení dítěte).

– Dokonalá spolupráce s endoskopickým pracovištěm (vše připraveno k neodkladnému výkonu, časová návaznost).

– Předložit veškerou potřebnou dokumentaci, rtg snímky, výsledky vyšetření.

Péče o dítě po endoskopii dýchacích cest

– Uložit dítě do zvýšené polohy.

– I při neprokázané aspiraci cizího tělesa dítě po bronchoskopii nejméně 2 hodiny nedostává nic per os (výkon v CA), postupně pak zkoušíme podávat čaj, kašovitou stravu.

– Při potvrzené aspiraci je dítě krmeno podle stavu a závažnosti nálezu.

– Sledování a záznam vitálních funkcí v pravidelných intervalech podle požadavku lékaře:

• TK – stabilita (hypotenze), ev. v kritickém stavu dítěte invazívní měření arteriálního tlaku (ART).

• P – pravidelnost, frekvence (tachykardie), kvalita, monitorace ekg.

• D – dostatečné/nedostatečné, frekvence, hloubka, dyspnoe, zatahování pomocných dýchacích svalů, stridor či jiné dýchací fenomény, charakter dýchání, souměrné pohyby hrudníku.

• saturace O2.

• TT.

• sledování stavu vědomí, fotoreakce + izokorie zornic, barvy kůže, projevů krvácení, diurézy, bilance tekutin, vyžaduje-li stav dítěte zajištění centrální žíly, pak monitorujeme CVT.

– O2 léčba (kyslíkové brýle, aplikace kyslíku trychtýřem nebo maskou – nebulizace, případně UPV).

– Plnění ordinací lékaře:

• Inhalace (fyziologickým roztokem, adrenalinem – ředění 1:10 s fyz. roztokem, mukolytiky), ev. laváže dýchacích cest, vibrační masáže, dechová rehabilitace.

• Podávání léků (ATB, analgetika, antiedematózní léčba, kortikoidy, mukolytika, při UPV relaxancia, opiáty).

• Polohování.

• Nepodceňovat subjektivní potíže dítěte (bolesti, nauzea, dušnost).

Každá sestra by si měla vždy uvědomovat rizika jednotlivých situací a důsledně dbát na prevenci aspirace při své každodenní činnosti v zaměstnání, ale i přispět k osvětě široké veřejnosti. Ilustrační foto Marta Jedličková

Ohodnoťte tento článek!