Astma a alergická rýma v těhotenství

Stanovení diagnózy astmatu v těhotenství se neliší od postupů mimo graviditu. Určité omezení platí pouze pro bronchoprovokační testy, které by měly být prováděny s velkou opatrností a pouze tehdy, pokud jsou ke stanovení diagnózy bezpodmínečně nutné.


SOUHRN: Průduškové astma (asthma bronchiale) je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství. Vzhledem k vzestupu prevalence astmatu u žen fertilního věku je očekáván také nárůst astmatu v těhotenství.
Klíčová slova: těhotenství, plod, asthma bronchiale, alergická rýma, exacerbace, protialergenní režim, farmakologická léčba, edukace

SUMMARY: Bronchial asthma is the most common serious disease during pregnancy. As there has been increased incidence of asthma in women of productive age we can expect the rise of asthma during pregnancy.
Key words: pregnancy, fetus, bronchial asthma, allergic rhinitis, exacerbation, antiallergen regime, pharmacologic treatment, education


Alergologické vyšetření je nezbytné při identifikaci příčiny nebo spouštěčů astmatu. U těhotných pacientek se omezujeme pouze na stanovení specifických IgE protilátek proti inhalačním alergenům v séru, abychom se vyhnuli riziku podávání adrenalinu v případě šokové reakce na kožní testy. V rámci diferenciální diagnózy je třeba vedle obvyklých diagnóz u těhotných žen vyloučit tzv. fyziologickou dušnost v těhotenství, jejíž etiologie souvisí se změnami tvaru hrudníku a s hyperventilací způsobenou hormonálně. Udává ji 70– 80 % těhotných žen od 30. týdne gestace. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také u pacientek se sinusitidou a s gastroezofageálním refluxem, které se vyskytují v graviditě mnohem častěji než mimo graviditu.

U 2/3 žen s astmatem se průběh onemocnění v těhotenství mění, ale do tří měsíců po porodu se astma obvykle vrací do původního stavu. Změny jsou přičítány hormonálním výkyvům, změnám v hladinách histaminu a prostaglandinů v plazmě během gravidity, ale i častějšímu výskytu rýmy s omezením nosní průchodnosti, nebo gastroezofageálnímu refluxu a zvýšení polohy bránice u těhotných.

Tabulka 1

Péče o astma v těhotenství

Cílem léčby astmatu u těhotné ženy je zajistit kontrolu onemocnění a zabezpečit tak podmínky pro normální vývoj dítěte. Strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních bodů:

1. Porodnická péče s výpočtem přesného data začátku těhotenství. U všech těhotných žen s astmatem by mělo být provedeno v době mezi 16.–18. týdnem sonografické vyšetření a opakovaně po každé těžké exacerbaci astmatu. Ženy jsou seznámeny se sledováním denní aktivity dítěte (kopání) od 26. týdne těhotenství. V případě, že je méně než 10 pohybů/1 hodinu (v průměru), je třeba informovat lékaře. Gravidní astmatičky by měly být kontrolovány v měsíčních intervalech astmatologem.

2. Identifikace a vyloučení spouštěčů astmatu mohou vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i menší potřebě medikace. Vedle doporučované úpravy domácího prostředí alergiků je také potřeba zdůraznit prevenci expozice infekcím jako možnému spouštěči astmatických záchvatů. Okamžitý zákaz kouření je samozřejmostí! Mylné informace, že pokud jsou ženy silné kuřačky, je v těhotenství vhodné kouření pouze omezit, jsou zcela bez vědeckého opodstatnění!

3. Edukace gravidní astmatičky musí být vedena tak, aby ji zbavila obav před negativními následky jejího onemocnění a podávaných léků na vývoj plodu a porod. Je důležité zdůraznit nutnost a bezpečnost pravidelné léčby a vysvětlit možná rizika až ohrožení dítěte při jejím vynechání (hypoxie plodu). Pravidelná spolupráce s lékařem a dobrá spolupráce gynekologa a astmatologa zvyšuje důvěru ženy a zabraňuje emotivnímu stresu, jenž může nastat zejména na základě zkreslených informací o škodlivosti léků v těhotenství.

Tabulka 2

4. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Udržovací léčba v těhotenství je podávána podle obecně platných zásad stupňovité terapie (tab. 1, 2, 3).

V případě zahájení léčby astmatu v těhotenství jsou preferovány některé léky, z inhalačních kortikosteroidů (IKS) jsou lékem první volby medikamenty obsahující budesonid. Pacientky již léčené jinými IKS mohou v léčbě pokračovat, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu nad astmatem před graviditou. Z úlevové léčby (beta2-agonistů) je prefero ván salbutamol (Ventolin, Ecosal, Buventol) a salmaterol (Serevent). Při podávání theofylinu je třeba sledovat terapeutickou hladinu v séru matky. Perorální kortikosteroidy jsou doporučovány pouze tam, kde riziko astmatu pod nedostatečnou kontrolou převažuje nad rizikem jejich nežádoucích účinků. Akutní zhoršení astmatu je nutno u gravidních žen zvládnout agresivnější terapií, aby se předešlo poklesu saturace kyslíku pod 95 % a ohrožení plodu hypoxií.

5. Specifická alergenová imunoterapie v těhotenství není zahajována. V již zavedené imunoterapii je však možné u pacientek s dobrou odpovědí bez systémových reakcí pokračovat. Obvykle se ale imunoterapie po průkazu gravidity ukončuje.

Příprava nastávající maminky s astmatem k porodu

U pacientek bez komplikací je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Vždy je lepší, když se dítě alergických rodičů narodí mimo pylovou sezonu. Pravděpodobnost, že dítě alergických rodičů bude také alergické, je podle statistik v případě jednoho rodiče alergika 50%, pokud trpí alergií oba rodiče, je pravděpodobnost téměř 100%.

Tabulka 3

Je velmi důležité, aby pacientka v průběhu gravidity pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické terapie. Česká iniciativa pro astma upozorňuje, že při vysazení pravidelné terapie může být ohrožena matka i její ještě nenarozené dítě! Základním požadavkem je vždy úplná kontrola nemoci po celou dobu těhotenství. Všechny běžné preventivní léky užívané u astmatu jsou po celou dobu těhotenství bezpečné a hlavním nebezpečím je právě nedostatečná léčba a nestabilita nemoci. Bez omezení lze podávat především inhalační kortikosteroidy a běžné inhalační léky pomocné, uvolňující. Určitá omezení mohou platit pouze v začátku těhotenství pro antihistaminika.

Před fyzickou zátěží spojenou s vlastním porodem lze doporučit inhalaci krátkodobě působících beta-2 mimetik s rychlým nástupem účinku (Ventolin, Ecosal, Buventol). Před celkovou anestezií by měla být upřednostňována lumbální anestezie, která během porodu redukuje spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci.

Plné informovanosti nastávající maminky s astmatem můžeme dosáhnout edukací a správným působením. Sama těhotná žena s astmatem musí znát principy péče o astma v graviditě. Velmi důležitá je dobrá spolupráce těhotné ženy se zdravotníky a také vzájemná důvěra, stejně jako vědomí, že zdravotníci jí pomohou ve chvílích nejistoty či pochybností. Vždy je třeba mít na mysli, že pokud trpí těhotná astmatička dušnostmi, miminku se nedaří dobře!

Alergická rýma v těhotenství

Rýmu v těhotenství udává 30 % těhotných pacientek a toto procento může být vyšší u pacientek, které měly atopické onemocnění již před graviditou. Ústup hormonální rýmy bývá v průměru do 2 týdnů po porodu.

Nejčastější typy rýmy v těhotenství jsou alergická rýma, rýma hormonální, bakteriální rhinosinusitida a rýma medikamentózní. Méně časté jsou vazomotorická rýma, strukturální nosní obstrukce a nosní polypóza.

V případě, že u rýmy převládá nosní obstrukce, dýchá pacientka převážně ústy. Tento způsob dýchání zcela vyřadí funkci nosu (filtrace částic, ohřívání a zvlhčování vzduchu). Také vede ke chrápání – jeho výskyt je v graviditě spojen s častější hypertenzí, preeklampsií, porodem dítěte s intrauterinní růstovou retardací a sníženým Apgar skóre.

Léčba alergické rýmy v těhotenství

Léčba spočívá v eliminaci alergenu a spouštěčů rýmy, farmakoterapii, pokračování v zavedené alergenové terapii a edukaci pacientky. Farmakologická léčba je pro ženu a plod daleko menším rizikem než závažná exacerbace nemoci při vysazení léčby. Vzhledem k nedostatku studií je však údajů o bezpečnosti léčby jednotlivými léky v těhotenství málo a žádný lék nebyl zařazen do kategorie A.

Lékem první volby jsou topické steroidy ze skupiny B obsahující účinnou látku budesonid (Rhinocort, Tafen). Vzhledem k tomu, že intranazální steroidy jsou nejúčinnější léky k léčbě alergické rýmy a jejich vstřebávání je minimální, jsou doporučovány u středně těžké formy s převažující obstrukcí i v těhotenství, a to před celkovými antihistaminiky nebo lokálně podávanými kromony (antialergické lokální léky) a antihistaminiky.

V případě antihistaminik ze skupiny FDA-B jsou preferovány léky tzv. II. generace – cetirizin, loratadin (Zyrtec, Claritin).

Mezi nazální dekongestiva patří oxymetazolin (Nasivin), ale jeho předávkování (rhinitis medicamentosa) může být příčinou hypertenze u matky, snížení průtoku krve placentou, indukce fetální hypoxie a bradykardie. Jsou doporučeny pouze v krátkodobém podání.

Nejčastější alergeny

Mezi nejčastější alergeny patří pyly, roztoči, domácí prach a plísně. Velmi často se však objevují také alergie na zvířecí domácí mazlíčky.
Eliminace pylového alergenu lze částečně docílit použitím čističky vzduchu v domácnosti, instalací protipylových sítí do oken a režimem, který se doporučuje všem polinotikům, tzn. po návratu z přírody v době květu stromů a trav si opláchnout obličej a umýt vlasy, aby co nejvíce pylu, který ulpí na těle, bylo odstraněno. Doporučujeme nevětrat lůžkoviny venku, místnost řádně vyvětrat pouze ráno nebo krátce po dešti, kdy je pylové zrno těžší vlivem vláhy. Nejlépe je trávit pylovou sezonu u velkých vodních ploch, u moře nebo ve vysokých horách.

Značným problémem, se kterým se alergici v bytech potýkají, je domácí prach, a především roztoči. Roztoči jsou členovci, kteří se vyskytují ve všech bytových prostorách, zvláště pak v lůžku, lůžkovinách, matracích, čalouněném nábytku a kobercích. Nejvíce roztočů se nachází v ložnicích. Roztoči se rychle množí v teplém a vlhkém prostředí. Živí se šupinkami odumřelé kůže a jiným organickým odpadem. Alergenem jsou jejich exkrementy.

Pro alergiky jsou nejvhodnější lůžka s roštem bez úložných prostor, aby mohl cirkulovat vzduch. Matrace by se měly často vyklepávat nebo vysávat, nechávat v zimě na mrazu a v létě na sluníčku vyvětrat. Přikrývky a polštáře by měly být z umělého vlákna, doporučuje se časté čištění nebo praní na vysokou teplotu. Také lůžkoviny by se měly vyměňovat častěji. Lůžko by se mělo nechat vyvětrat, nezastýlat hned ráno. Existují i protiroztočové povlaky a chrániče na matrace. Čalouněný nábytek a koberce je třeba často vysávat kvalitním vysavačem s vysokým stupněm filtrace, nejlépe HEPA filtrem, který veškerý prach pohltí a nevypouští jej zpět do místnosti. Vhodná vlhkost vzduchu nejen v ložnici, ale v celém bytě, je 40–50 %. Prach by se měl v domácnosti stírat vlhkou prachovkou, podlahy vytírat denně.

Plísně jsou různé druhy jednoduchých hub, které se usazují na rozličných materiálech, svým podhoubím je prorůstají a postupně rozkládají. Většina plísní je vlhkomilná. Největší koncentrace plísní nastává v domech a bytech v zimním období, kdy se na zdech sráží vlhkost, avšak mohou se udržet i celoročně. Venkovní druhy plísní se nejvíce množí od poloviny léta do počátku podzimu vlivem vlhkého počasí.

Nejdůležitějším opatřením je odhalení všech ložisek plísní v domácnosti a jejich odstranění vhodnými protiplísňovými (fungicidními) prostředky. Minimalizace plísní docílíme udržováním správné vlhkosti v bytě, větráním, případně odvlhčovači a čističkami vzduchu.

Alergie na domácí zvířata je také velice diskutovanou otázkou a tématem v naší ordinaci. Není vhodné, aby se těhotná alergička zdržovala v bezprostřední blízkosti domácích mazlíčků, protože ačkoli se u ní ještě alergie na tento typ alergenu neobjevila, může se senzibilizovat a alergen jí může začít vadit. Zvířecí alergeny jsou velmi lehké, ulpívají na textiliích a jiných površích a snadno se dostávají do vzduchu. Pokud nejsou odstraněny, mohou v místnosti přežít i několik let. Zdrojem alergenů jsou zejména sliny, moč a šupinky kůže nebo výměšky různých žláz. Proto ani psi nebo kočky bez srsti nejsou vhodným řešením.

Predispozice plodu k alergiím

V poslední době je v naší populaci zaznamenán nárůst alergií, necelá polovina populace (40 %) má genetickou predispozici pro vznik alergií. Projevy alergie se objeví asi u čtvrtiny nositelů této predispozice. Protože tito lidé jsou nositeli genů, které alergii řídí, mohou je s určitou pravděpodobností předat svým potomkům – a to jak matky, tak i otcové.

Placenta je sice propustná pro kyslík a látky nezbytně nutné pro plod, může jí ale procházet i mnoho dalších látek, které pro plod nutné nejsou a mohou jej ohrožovat. V případě alergie se přes placentární bariéru mohou dostávat protilátky vytvořené proti látce, na kterou je matka alergická. Plod se proti této látce senzibilizuje a po narození je také alergický. Alergické matky takto „předají“ alergii svému potomku s 50% pravděpodobností. Alergický otec představuje o něco menší riziko – přesto stále vysoké – 30%.

Závěr

Léčba průduškového astmatu i alergické rýmy v těhotenství se zpravidla neliší od předchozí léčby. Je však třeba dodržovat doporučení lékaře, který léčbu stanoví s ohledem na existující FDA klasifikaci bezpečnosti léků v těhotenství. Samotná těhotná musí v první řadě eliminovat alergeny či spouštěče astmatu nebo alergické rýmy.



O autorovi: Dana Veselá Ordinace alergologie a klinické imunologie, Planá (DanuskaVes@seznam.cz)

Astma a alergická rýma v těhotenství
Ohodnoťte tento článek!