Ateroskleróza – současná problematika a možnosti ovlivnění

 

Etiopatogeneze aterosklerózy

Postižení můžeme v zásadě rozdělit na dva základní typy. Zprvu jde o časnou formu postižení – tukový proužek. Vyskytuje se již od dětství, postihuje vnitřní část tepny (intima) a obsahuje zpočátku dva buněčné typy:

pěnové buňky (makrofágy), typ leukocytů obsahující vysoké procento tuku,

T-lymfocyty (jiný typ bílých krvinek).

V průběhu let tukové proužky mohou mizet a objevovat se na jiných místech, ale některé se stávají většími a pak mohou obsahovat již buňky hladkého svalstva.

Druhý typ – fibrózní plát, který je již charakterizován zmnožením buněk hladkého svalstva, vede k vyklenutí stěny tepny a posléze k jejímu zužování (stenóza). Povrch tohoto plátu často praská, degeneruje, kalcifikuje – hovoříme pak o komplikované aterosklerotické lézi.

Tyto ulcerace, praskliny aktivují fyziologické mechanizmy ulpívání krevních destiček, jejich agregaci, a v konečném důsledku mohou vést k tvorbě tzv. bílého trombu a úplnému ucpání (okluzi) tepny. Oblast zásobovaná takto postiženou tepnou trpí nedostatkem kyslíku a živin (ischemie) případně odumírá (nekróza).

Klinický obraz je v přímé souvislosti s lokalizací a tíží těchto změn. Postižení srdečních (koronárních) arterií vede k angině pectoris, případně srdečnímu infarktu, postižení karotického povodí vede k poruše mozkových funkcí (mozková mrtvice), postižení stehenních tepen vede ke klaudikačním bolestem, gangréně. Podobné souvislosti lze dále často najít u očních nebo ledvinných poruch funkce.

K vysvětlení vzniku a vývoje aterosklerózy bylo navrženo několik hypotéz. Nejvíce argumentů z řady studií získala tzv. lipidová, inkrustační teorie, preferující dominující postavení cholesterolu. Hypotéza předpokládá, že zvýšení tzv. LDL cholesterolu v plazmě má za následek průnik LDL do stěny tepny a tím způsobuje akumulaci lipidů v makrofázích a buňkách hladké svaloviny (pěnové buňky). Přispívá rovněž ke zmnožení buněk hladkého svalstva stěny tepny jako reakci na růstové faktory. Oxidace LDL akceleruje tento proces.

Další teorie – chronického poškození endotelu – předpokládá úbytek vnitřní výstelky stěny tepny (poškozením endotelu) a posléze k adhezi krevních destiček, jejich shlukování zvýšeným výskytem makrofágů a T-lymfocytů (chemotaxe), k uvolňování růstových faktorů indukujících migraci buněk hladké svaloviny ze střední části stěny do intimy s jejich následným zmnožováním.

V posledních letech se často diskutuje o možném ovlivnění aterosklerotického procesu různými typy infekcí (chlamydia, cytomegalovirus aj.). Infekční faktor se může podílet na aktivaci autoimunitního procesu, který může zasáhnout do rozvoje aterosklerotických lézí. Infekt rovněž ovlivňuje kaskádu tvorby krevní sraženiny. Tyto otázky však dosud nejsou uspokojivě vysvětleny.

Rizikové faktory

Nejčastější příčinou smrti, dnes pomalu v celém světě, se stávají neinfekční, nepřenosné choroby, zcela nejčastěji však onemocnění charakterizovaná jako komplikace aterosklerotického procesu (srdeční infarkt, mozková mrtvice). Zjištěná čísla vedla v posledních třiceti letech k důkladným rozborům příčin vzniku aterosklerózy a k zjištění rizikových faktorů, které dynamiku tohoto procesu přímo či nepřímo ovlivňují.

Jednak hovoříme o tzv. neovlivnitelných rizicích – věk, mužské pohlaví, rodinná zátěž (geneticky přenesená zvýšená dispozice k ateroskleróze). Druhou velkou skupinou jsou tzv. ovlivnitelné rizikové faktory. Jejich příznivým ovlivněním máme v současnosti totiž možnost aterosklerotický proces pozastavit. Snad nejdéle je prokázaná souvislost mezi zrychlením aterosklero tického procesu a jeho komplikacemi u zvýšené hladiny cholesterolu (hypercholesterolémie), vysokého krevního tlaku, cukrovky, kouření cigaret, obezity a tělesné inaktivity. Novější údaje z epidemiologických a klinických studií dále hovoří o roli inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, nepříznivé roli zvýšené hladiny homocysteinů a naopak příznivé úloze antioxidantů.

Cholesterol a lipidy: je prokázána přímá a kontinuální závislost koncentrace celkového sérového cholesterolu a LDL cholesterolu s celkovým rizikem ischemické choroby srdeční. Naopak korelace mezi hladinou HDL cholesterolu a ischemickou chorobou srdeční je nepřímá (inverzní). Vedle geneticky podmíněného určení hladiny těchto lipidů v krvi hrají roli faktory zevního prostředí. Negativní úlohu mají výživové návyky (charakter stravování, kouření, obezita, fyzická inaktivita, některé léky). Důkazy o tom, že snížení sérového LDL cholesterolu zpomaluje či obrací progresi ischemické choroby srdeční a omezuje vznik srdečních infarktů, přineslo již více než dvacet randomizovaných studií. Tento přínos snížení cholesterolu je největší u pacientů s dalšími rizikovými faktory (např. s hypertenzí, diabetem, kouřením).

Hypertenze je silným rizikovým faktorem a její snížení k normálním hodnotám krevního tlaku snižuje mortalitu a morbiditu, zvláště u cévních mozkových příhod. Souhrnná analýza všech studií snižování krevního tlaku ukazuje snížení rizika cévních mozkových příhod o 40 %, srdečního infarktu o 89 % a kardiovaskulární mortality o 10 %. Incidence vysokého krevního tlaku silně stoupá s věkem a dnešní generace šedesátníků a sedmdesátníků již má patologické hodnoty TK v nadpoloviční většině.

Zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob na podkladě aterosklerózy je u diabetu I. i II. typu. Možnými příčinami jsou hyperglykémie a její vliv na glykosylaci bílkovin, hyper inzulinémie a abnormální hladiny krevních tuků (dyslipoprotémie). Existují důkazy o zvýšené agregaci krevních destiček.

Kouření: odhaduje se, že od začátku dvacátého století vzrostla konzumace tabáku (převážně cigaret) asi 500krát. Asi 0,5 miliardy našich současníků dnes kouří. Dá se odhadnout, že asi u 1/12 těchto lidí bude mít kouření vliv na jejich předčasnou smrt, asi 250 miliónům kuřákům mezi 35 – 69 lety zkrátí kouření život asi o 20 let. Kouření nabývá na popularitě zvláště v zemích „třetího světa“, např. 75 % dospělé populace na Filipínách kouří.

Výrazně rostou procenta kouřící mládeže. Kouření cigaret zvyšuje riziko nemocí periferních tepen, ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulárních chorob i uzávěru štěpu po úspěšné revaskularizační operaci. Mezi rizikem komplikujícího aterosklerotického onemocnění a počtem cigaret vykouřených za den existuje závislost dávky a účinku. Riziko u těch, kteří kouřit přestali, je pouze poloviční oproti těm, kteří kouří dál, nezávisle na tom, jak dlouho kouřili. Látky pocházející z cigaretového kouře vedle přímého účinku na cévní stěnu (vaszokonstrukce) zvyšují koncentraci oxidu uhelnatého, zhlukování destiček, zvyšování LDL cholesterolu, fibrinogenu (látky s přímou účastí na tvorbě krevní sraženiny) a snižuje koncentraci („hodného“ HDL cholesterolu).

Obezita: Světová zdravotnická organizace vyhlásila v roce 1997 obezitu za světovou epidemii, která narůstá do hrozivých rozměrů. Počet obézních lidí a lidí s nadváhou se dnes odhaduje na stovky miliónů (a to zvláště v rozvinutých zemích). Jako rizikový faktor ischemické choroby srdeční (angina pectoris, srdeční infarkt, srdeční selhání) je identifikována zejména obezita trunkálního typu – lokalizace tělesného tuku převážně v oblasti trupu. Zvláště u osob mladších 50 let může obezita zrychlit aterosklerotický proces. Je obvykle sdružena s poruchou lipidů, časným stadiem diabetu (porušená glukozová tolerance) a hypertenzí.

Tělesná aktivita: Framinghamská studie doložila a po ní mnohé další, že „sedavý“ způsob života dříve a častěji podporuje rozvoj aterosklerózy a dokonce náhlé smrti. Zdá se, že pravidelná tělesná zátěž zvyšuje hladinu HDL cholesterolu (příznivé ovlivnění).

Homocystein je aminokyselina vzniklá metabolizmem základní nezbytné aminokyseliny methyoninu. Genetické a získané abnormality, ovlivňující funkci degradace této látky vedou ke zvýšené koncentraci homocysteinů v plazmě i v buňkách. Zdá se (Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk In Communities Study, Physicians „Health“ Study), že tyto poměry vedou k poškození endoteliální cévní výstelky, nepříznivému zmnožení buněk cévního hladkého svalstva, zvýšené oxidaci LDL cholesterolu a zvýšené schopnosti destiček tvořit krevní koagulum, trombus.

Koncepce multifaktoriálního ovlivnění a léčby

Společnou výzvou pro lékaře a další zdravotnické profesionály, nejen v Evropě, je přijmout za své bohaté možnosti pro primární i sekundární prevenci aterosklerózy a jejich komplikací. Prioritami pro preventivní péči budou:

Nemocní se stanovenou komplikací aterosklerotického procesu (zvláště srdeční a mozkové komplikace).

Zdraví lidé, kteří jsou ve vysokém riziku rozvoje aterosklerózy, neboť jsou nositeli více rizikových faktorů.

Blízcí příbuzní nemocných s prokázaným časným začátkem aterosklerotického procesu.

U nemocných s přítomnými symptomy v důsledku rozvoje aterosklerotických změn je potřeba postupovat ať již v léčbě, či v nefarmakologických opatřeních agresívněji než u osob v „pouhém“ riziku vzniku těchto komplikací. Proto hovoříme o prevenci primární a sekundární (nemocní již s projevy onemocnění).

Změna životního stylu

Vzhledem k tomu, že se ateroskleróza začíná vyvíjet již v časné dospělosti, je potřeba informovat populaci o potřebě přechodu na racionální dietu se snížením spotřeby živočišných tuků, narovnáním příjmu a výdeje energie, tedy snížení kalorické hodnoty stravy.

Neméně důležitý je důraz na ovlivnění psychosociálního stresu (zaměstnání, rodina, s předpokladem vzrůstu úlohy psychoterapie ať již v každé ordinaci praktického lékaře, či v sezeních u odborníka).

Hypertenze

Vedle příznivého nefarmakologického ovliv nění – pokles krevního tlaku po změně životního stylu, poklesu nadváhy, hraje úlohu vhodná farmakoterapie. Hypertenzi umíme v současnosti velmi dobře léčit, ale obvykle ji trvale (celoživotně) musíme kontrolovat a podle výsledku měření či při změně průběhu choroby modifikovat terapii. K tomu je průkazně nejlepší vedle ambulantního monitorování tlaku pořízení „domácího“ tlakoměru. Jakékoliv změny tlaku v průběhu měsíců pacient sám pozná a navíc může kontrolovat chování krevního tlaku v průběhu celého dne.

Krevní tuky

Možnost zhodnocení výše hladin krevních tuků má dnes již každá ordinace. Navíc se rozbíhá výroba jednoduchých domácích přístrojů (podobně jako glukometry u diabetiků) ke sledování chování cholesterolu u vyšetřovaného. Důležité je sledovat hladiny zvláště LDL, HDL cholesterolu a triglyceridů. Při komplikovanější lipidové poruše je nutné podrobné lipidologické vyšetření v odborné poradně. Nepříznivě zvýšené hladiny lipidů ovlivňujeme změnou stravovacích návyků, pohybovou aktivitou a redukcí nadváhy. Nestačí-li toto opatření (genetická dispozice), přidáváme farmaka.

Krevní cukr

Potřeba dobré kontroly hladin krevního cukru je samozřejmě nesmírně důležitá u diabetiků. Neúspěšná kontrola glykémie u nich vede k významně vyšší incidenci mikro vaskulárních poruch.

Farmakoterapie

Není znám lék jasně a průkazně potírající aterosklerózu. Proto ovlivňujeme farmakoterapií jednotlivé aspekty probíhajícího onemocnění a používáme léky ovlivňující cévní tonus, krevní tlak, shlukování krevních destiček, dále inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a další léky ze skupiny antihypertenziv, antidiabetik, léky s účinkem hemoreologickým, antioxidačním, anti ede matóz ním. A to už je další velká kapitola.

Závěrem je třeba říci, že v drtivé většině ovlivňujeme proces, rozvíjející se velmi skrytě, plíživě a bez existujícího okamžitého benefitu pro pacienta. Příznivé změny při akceptování zmíněných doporučení lze rozpoznat až v průběhu dalších let, případně celého života jedince. n

Ateroskleróza je označení pro řadu chorob, při kterých zesiluje, ztrácí pružnost a deformuje se stěna tepny.

Ilustrační foto Marta Jedličková

Ohodnoťte tento článek!