Atopický ekzém

Ekzém je v podstatě obranná zánětlivá (alergická) reakce těla, které se tak snaží odstranit vyvolávající příčinu a její škodlivé účinky snížit na co nejnižší míru.

Na základě genetické dispozice vzniká dysfunkce kožní bariéry a neuroimunologická dysbalance, jež vedou k hyperreaktivitě kůže a různé fenotypické manifestaci. Prvním projevem této reakce je zčervenání a zduření kůže. Podaří-li se příčinu odhalit a odstranit, zánětlivé projevy odezní a kůže se rychle zahojí. Nepodaří-li se v této fázi vyvolávající příčinu odstranit, nebo přicházíli s ní kůže opakovaně do styku, zánět se prohloubí a na kůži se vysévají drobné svědivé pupínky a puchýřky. Po jejich rozškrábání povrch kůže mokvá a pokrývá se stroupky. Opakovaným drážděním při škrábání kůže zhrubne, rozpraská a olupuje se. Ekzém přechází do chronického období a může trvat několik měsíců i let.
Příčinou ekzému mohou být různé látky přítomné v našem životním prostředí, se kterými se člověk setkává denně. Některé vyvolávají ekzém přímým kontaktem s kůží, jiné vdechnutím či požitím. Významnou roli hraje dědičnost. Atopický ekzém je silně svědivé, obvykle léta trvající zánětlivé onemocnění, spojené s častým výskytem průduškového astmatu nebo alergické rýmy. Atopický ekzém je onemocnění převážně kojeneckého a dětského věku. 70 % dětí s ekzémem dosáhne spontánní remise před dosažením dospělosti, 30 % projevů ekzému vzniklých v dětském věku přetrvává do dospělosti. Nepříznivý vliv pro přechod do dospělosti má pozitivní rodinná anamnéza, časný vznik příznaků již v kojeneckém věku a přítomnost respirační alergie.
Často vidíme střídání kožních projevů atopie s alergickou rýmou, alergickou konjunktivitidou, astmatem, někdy i s alergickými průjmy.

Projevy

Kojenecká forma: Začíná mezi 2. a 6. měsícem po narození na tvářích, čele, odkud se může rozšířit na celou hlavu, tělíčko, ruce a nohy. Kůže v postižených oblastech nejprve zčervená, na povrchu se vysévají drobné pupínky a puchýřky, dochází k mokvání a povrch se pokrývá stroupky a šupinkami. Vyrážka je provázena úporným svěděním, děti se škrábou, jsou neklidné a špatně spí. Vyvolávajícími nebo zhoršujícími faktory v tomto období mohou být potravinové alergeny, nejčastěji kravské mléko, vejce, citrusové plody. Zhoršení může vyvolávat i prořezávání zoubků, zapocení, infekční onemocnění, očkování aj. Fáze kojeneckého ekzému se může do druhého roku života zahojit nebo přejít do další vývojové fáze.
Dětská forma: Spadá do období předškolního a školního věku dítěte. Vyrážka se z obličeje přesouvá do loketních a podkolenních jamek, na krk, zápěstí a hřbety rukou. Kůže je drsná, hrubá, již nemokvá, s oděrkami od škrábání a úporného svědění. Svědivé pupínky se objevují i na těle, po škrábání dochází k druhotné infekci. Charakteristická je bledá kůže v obličeji s tmavší a zhrubělou kůží okolo víček a zdvojením záhybu pod očima. Rozhodující zvrat může nastat mezi druhým až sedmým rokem života nebo až v pubertě. Přetrvávání ekzému ve středním a dospělém věku je málo časté.
Dospělá forma: Může navazovat na předchozí formy nebo se vyskytuje jako první projev onemocnění. Bývá více postižen obličej, horní část hrudníku, ramena a ruce. Kůže je velmi suchá, rozpraskaná a silně svědí. Ke zhoršování vedou psychické stresy a infekce.

Diagnostika a vyšetření

Pacient trpící atopickým ekzémem má být vždy celkově vyšetřen. Vyšetření zahrnuje: * rodinnou anamnézu, zjištění prostředí, v němž pacient žije, * podrobný rozvoj vzniku a vývoje ekzému, * zhodnocení stavu pacienta a způsobu jeho výživy, růstu, hmotnosti, zažívání, pravidelnosti stolic a jejich kvality, délky kojení, reakcí na změny ve výživě se zaměřením zejména na kravské mléko a vejce, * pomocná laboratorní vyšetření, * alergologické a imunologické vyšetření – vyloučit imunologickou nedostatečnost, vyšetření alergických protilátek, posoudit, zda jde o atopika, * vyšetření specifických alergických protilátek proti bílkovinám kravského mléka, vaječného bílku, lepku, kaseinu, * kožní testy, pokud není pokožka natolik narušená, že nelze testování provést – v takovém případě testy nahradí vyšetření specifických protilátek proti aeroalergenům (pyly, alergeny roztočů, zvířecí a plísňové alergeny).
Každý ekzém nemusí být projevem alergie, proto je vyšetření pro stanovení preventivních opatření a léčby důležité.

Terapie a péče o ekzematika

Zevní léčba má za úkol postupně zmírnit zánět kůže, zastavit mokvání, odstranit druhotnou infekci a zvláčnit suchou kůži.
Koupele a očista kůže: Pečlivé, ale jemné a šetrné očištění pokožky je důležité, odstraňuje krusty a mechanicky eliminuje bakteriální kontaminaci v případě impetiga nebo bakteriální kolonizace.
Doporučený postup koupele pro kojence – zvlhčenou pokožku kojence je vhodné šetrně ošetřit nedráždivým mycím prostředkem a poté smýt ve vaničce s vodou teplou 30 °C. Koupel by neměla trvat déle než 3–5 minut, na poslední 2 minuty je možné přidat koupelový olej, který zabrání epidermální dehydrataci. Oleje se ukládají ve formě jemně rozptýlených kapiček na povrchu kůže a vytvářejí zde jemný film, který slouží jako přechodná ochranná vrstva. Doporučuje se přidávat do koupele „bleach“ (chlorové bělidlo) nejlépe 3krát týdně (1/2 kloboučku do standardní dětské vaničky, u dospělých 1 klobouček do vany). Je to účinný prostředek proti mnoha bakteriím a virům. Pro pacienty se silně impetiginizovanou či ichtyotickou pokožkou je vhodné přidávat do koupele sůl. Slaná koupel odstraní mrtvý, keratolytický materiál.
Vhodné jsou též obklady z černého čaje, jenž obsahuje tříslovinu tanin a má silně stahující a mírně protizánětlivé účinky, dále obklady z řepíku lékařského. Obklady se nanášejí 30– 35 °C teplé, pomocí přeložené gázy, po 1–2 minutách, kdy chladne, opět vyměníme a opakujeme po dobu 10–15 minut alespoň 3krát denně. Emolencia: Zvláčňující, promašťující a změkčující krémy a masti je vhodné nanášet na ještě vlhkou pokožku po koupání a následně pak několikrát za den 3–6krát. Promašťovat ekzematickou kůži je nutno trvale! To oddaluje akutní vzplanutí ekzému a nutnost použití protizánětlivé léčby kortikosteroidy.
Lokální protizánětlivá léčba: Lokální kortikosteroidy jsou první volbou v případě vzplanutí ekzému, silného svědění a nespavosti. U mírného ekzému mažeme slabou vrstvou pouze začervenalá ložiska 2–3krát týdně. Pokud nepřekročí měsíční spotřeba kortikosteroidu na kůži 25 g u kojenců, 30 g u dětí a 60–90 g u dospívajících a dospělých, není třeba se obávat systémových ani lokálních nežádoucích účinků. U kojenců musíme být opatrní při aplikaci do vlasů, na obličej, víčka, do axil, okolí genitálií, kde je kůže tenčí a krém se snadněji vstřebává. Svědění pokožky a jeho ústup je ukazatelem odpovědi na účinnou léčbu.
Topické imunomodulátory – Protopic – jsou vhodnou alternativou kortikosteroidní léčby u dětí od dvou let jako léčba ve druhé linii. V poslední době se hodně diskutovalo o bezpečnosti těchto léků. Výsledkem je názor, že jejich přínos v léčbě atopického ekzému převažuje nad riziky – avšak pouze za podmínky, že budou používány s největší opatrností, tzn. dodržovat stejné zásady jako u kortikosteroidních mastí – krátkodobé použití (co nejkratší dobu během vzplanutí onemocnění, přerušovaně, nikoli trvale). Při dlouhodobé léčbě se aplikují maximálně 2krát denně, a to pouze na postižené oblasti. Jakmile známky kožního onemocnění odezní, ihned přerušit léčbu. Vnitřní léčba: U případů se silným svěděním anebo při současných jiných alergických potížích se nasazují antihistaminika. Ta působí především proti alergickým projevům slizničním (očním, nosním, dýchacím). Účinnost působení na kůži je individuální, protože univerzální lék radikálně tlumící svědění neexistuje. Optimální je vytipovat příslušný lék na základě spolupráce lékaře s pacientem. Moderní antihistaminika neovlivňují negativně výkonnost, nenarušují životní režim pacienta. V těžších případech svědění lze použít klasická, tlumivá antihistaminika, sedativa, eventuálně po vyšetření a konzultaci s psychiatrem i psychofarmaka. Kortikosteroidy se podávají ve velice výjimečných případech, a to krátce, pouze k překonání akutní exacerbace.

Komplikace atopického ekzému

Pacienti s atopickým ekzémem jsou náchylní k mikrobiálnímu napadení postižené kůže: * bakteriální infekce – především zlatý stafylokok, který působí kožní hnisavý proces (impetigo), * virové infekce – molluscum contagiosum nebo bradavice (verruca), * závažnou, až život ohrožující komplikací bývá infekce virem herpes simplex 1.
Při takovéto přidružené infekci se nasazují antibiotika, virostatika, střevní dezinficiencia apod. Někdy vede k dobrým výsledkům užívání nenasycených mastných kyselin (pupalka, brutnák). Nové studie prokázaly, že je stejně účinné jejich používání zevní (masti, krémy) i vnitřní. Při druhotné infekci vzniklé škrábáním využíváme některé antimikrobiální preparáty (např. Bactroban).

Prevence vzniku a zhoršení ekzému

Důležitá je úprava životního prostředí. Snažíme se eliminovat běžné alergeny, zamezit pobytu v zakouřeném prostředí, nedovolit chov domácích zvířat v domácnosti, omezit prašnost domácího prostředí. Vhodné jsou podlahy bez koberců, co nejméně textilií v bytě, omezit čalouněný nábytek. Pečovat o postel ekzematika výběrem vhodných přikrývek a polštářů a častým úklidem v ložnici. Matrace nejlépe molitanové pokryjeme snímatelným povlakem, který dvakrát za měsíc pereme. Udržujeme správnou teplotu a vlhkost v bytě. Teplota okolo 20 °C, vlhkost vzduchu do 40 %. Pravidelně a dostatečně větráme.
Oblečení volíme především s vysokým podílem bavlny. Častější praní není nutné, důležité ale je nepoužívat změkčovadla a aviváže. Prací prostředky volit nejlépe hypoalergenní, prádlo vymáchat vícekrát.
V případě, že příčinou jsou potraviny, je třeba dbát na dietní opatření. Přehled potravin, které mohou vyvolávat nebo zhoršovat alergii: * mléko – bílkovina beta-laktoglobulin, * vejce – vaječný bílek, * ořechy (u nás nejčastěji lískové, v USA burské) – na rozdíl od alergie na mléko či vejce přetrvává alergie na ořechy často až do dospělosti, * rybí maso – tyto alergeny jsou odolné vůči tepelné úpravě i enzymatickému natrávení, * luštěniny – sója a již zmíněné burské ořechy (vzácněji hrášek a fazole), * obiloviny – pšeničná mouka a další obiloviny obsahující lepek (nejedná se však o intoleranci lepku neboli celiakii), * ovoce – hlavně jablka a obecně „české“ ovoce, roste však počet případů reakcí na exotické ovoce, * zelenina – především kořenová zelenina, nejčastěji celer – jeho alergen je termostabilní, naproti tomu např. brambory, které obsahují poměrně významný alergen, jsou po tepelném zpracování neškodné, dále pak rajská jablka, petržel atd., * maso – jde spíše o reakce na antibiotika, konzervační a jiné látky obsažené v mase, stává se ale, že pacienti alergičtí na vaječný bílek mohou reagovat i na drůbeží maso (kuřecí), stejně tak lidé alergičtí na mléko (resp. bílkovinu kravského mléka) mohou reagovat i na hovězí maso, * nejrůznější „semínka“ (slunečnicové, sezamové, mák atd.), koření (některé druhy koření jsou významnými alergeny), samostatnou kapitolou jsou potravinářská aditiva (barviva, stabilizátory atd.).
Nemalou součástí prevence jsou klimatické a lázeňské pobyty – v zimě ve vysokých horách, v létě pobyty u moře.
Je důležité, aby na udržení klidového období dětského ekzematika dbala celá rodina. Také kolektivní zařízení (školka, škola) by mělo mít informace o režimových opatřeních.

Kazuistika 1

Naši ordinaci navštěvuje nyní devítiletý chlapec od věku 7 měsíců.
RA: Matka i otec ekzematici, matka matky alergická rýma, sestra matky potravinová alergie. OA: Dítě z první fyziologické gravidity, porod protrahovaný a následné kříšení s nutností podání kyslíku a pobytem na JIP. Kojen do roka. Generalizovaný ekzém se u chlapce objevil v 6. měsíci věku po dokrmu krupicovou kaší vyrobenou z kravského mléka. Tehdy došlo k zásadnímu zhoršení ekzému a otoku ušních boltců. Průjem neměl. Byl v péči kožní ambulance, kde doporučili aplikovat Elidel 1% krém a trvale Fenistil kapky 2krát denně 4 kapky proti svědění. Dítě přichází do naší ambulance ve věku 7 měsíců s generalizovaným atopickým ekzémem, t. č. suchým, místy rozškrábaným, bez akutních ložisek.
Vyšetření specifických IgE protilátek – vaječný bílek a žloutek velmi silně pozitivní, kravské mléko silně pozitivní, gluten (lepek) pozitivní, jablko a pomeranč negativní. Imunologické vyšetření prokázalo snížení IgG a IgA a vysoké IgE. Doporučili jsme eliminovat kravské mléko a lepek ze stravy kojící matky. Kojit co nejdéle, jinak Nutrilon Pepti (nyní Digestiv Alergy Care). Úplně eliminovat vejce a lepek ze stravy kojence. Doporučili jsme Zaditen k dlouhodobé léčbě a vyšetřit buněčnou imunitu.
Kontrola za půl roku, tedy v 1 roce věku dítěte: Ekzém se díky eliminační dietě výrazně zlepšil, užívání Zaditenu vedlo ke zmírnění svědění a škrábání dítěte. Objevila se však trvalejší rýma. Matka již nekojí, chlapce krmí Nutrilonem Pepti, masozeleninovými polévkami bez přidání vajec a ovocnými kašemi.
Vyšetření v 18 měsících, po roční eliminaci alergenních potravin: kůže zklidněná, bez akutních ložisek, výrazné zlepšení ekzému. Dítě je léčeno Zaditenem a kožní lékař, který o chlapce pečuje, doporučil při zhoršení stavu aplikovat Advantan (kortikosteroidní krém) a Elidel 1% krém.
Kontrola specifických IgE protilátek – u kravského mléka, lepku, vaječného žloutku a bílku došlo ke snížení hodnot, avšak stále byly vysoké. Přibyla ještě alergie na sóju. Imunoglobuliny již v normě, alergické protilátky IgE vysoké. Doporučena opatření idem, půlroční kontroly nadále.
Ve třech letech věku jsme provedli kontrolní odběry a kožní prick testy po vysazení Zaditenu – pyly jarních časných stromů, břízy, pelyňku, alergeny psa, kočky, roztočů a plísní a směsi travních pylů – vše negativní. Specifické IgE prokázaly výrazné snížení hodnot u vaječného bílku i žloutku, kravského mléka i glutenu, sója již negativní. Alergické protilátky IgE v normě. V pěti letech v měsíci březnu přišel chlapec na kontrolu s podstatně zlepšeným ekzémem, ale objevily se dýchací obtíže a dráždivý kašel. Objektivně zjištěné dýchání s ojedinělými pískoty. Provedli jsme spirometrické vyšetření, které prokázalo lehkou obstrukci dýchacích cest. Po provedení bronchodilatačního testu (4 vdechy bronchodilatancia – Ventolin N) došlo k úplné reverzibilitě obstrukce a k normalizaci plicních funkcí. Pozitivní bronchodilatační test prokázal bronchiální hyperreaktivitu, která svědčí pro intermitentní asthma bronchiale. Lékař předepsal Ventolin N 4krát 2 dávky přes optichamber při potížích a doporučil kontrolu za 1 měsíc.
Na kontrolu se pacient dostavil až za 3 roky v měsíci únoru. Ventolin N za ta léta použil pouze 3krát, ekzém se intermitentně horší v závislosti na psychickém rozpoložení – chlapec je nyní školák. Jednou prodělal pneumonii. Opět jsme provedli kožní testy, tentokrát byly pozitivní na směs pěti trav, břízu a časné jarní stromy. Lékař doporučil kontrolní odběry specifických IgE, medikace Aerius 2,5 mg jednou denně při potížích v pylové sezoně, Ventolin N 4krát 1–2 dávky při dušnosti nebo kašli. Výsledky specifických IgE u vaječného bílku a kravského mléka byly pouze v hraničních hodnotách, u žloutku již negativní.
U chlapce, který měl od kojeneckého věku téměř generalizovaný ekzém, došlo na základě dodržování diety k ústupu potíží kožních, ale objevily se potíže respirační.

Kazuistika 2

Nyní pětiletý chlapec je v naší ordinaci sledován od věku 10 měsíců.
RA: Matka dítěte psoriasis, jinak zdráva, otec pylová alergie na jarní pyly, jinak bez zátěže, sestra lehký atopický ekzém, bez alergie.
OA: Fyziologická gravidita, spontánní porod, poporodní adaptace v normě. Kojen plně. Byl v péči kožního lékaře pro generalizovaný ekzém. Zde doporučena běžná intenzivní péče o pokožku – promazávat emoliencii několikrát denně, při zhoršení přechodně použít kortikoidní krém jen na zhoršená ložiska, maximálně tři dny.
V 10 měsících života měl chlapec ekzém generalizovaný, ale suchý, bez akutních ložisek. Zhoršilo se ale dýchání, postupně i kašel s výdechovou dušností.
Objektivně: ekzém generalizovaný, po celém těle, včetně obličeje, suchý, bez impetiga, chrčivé dýchání, exspirium prodloužené, pískoty oboustranně. Srdeční akce pravidelná, tachykardie 140/min. Dg: Těžká forma atopického ekzému, počínající asthma bronchiale.
Doporučení: Ventolin N 4krát 1–2 dávky při dušnosti, trvale užívat Ecobec 50 µg (inhalační kortikosteroid) 2krát jedna dávka přes optichamber. Provedli jsme rtg plic a odběry krve na specifické IgE protilátky. Potravinové alergeny vaječný žloutek, bílek, kravské mléko a lepek byly silně pozitivní, roztoči pozitivní, směsi trav negativní. Rtg v normě, vyšetření protilátkové imunity také, IgE protilátky vysoké. Lékař doporučil dodržování eliminační diety.
Při kontrole po 2 měsících byl stav chlapce uspokojivý, nekašlal, ekzém byl v podstatné regresi. Ecobec jsme ponechali. Matka již nekojí, proto lékařka doporučila jako výživu Nutrilon Pepti (nyní podáván Alergy Care).
V 18 měsících se ekzém opět zhoršil, proto lékařka ordinovala antihistaminika proti svědění. Objevila se alergie na další potraviny: brambory, ořechy, žitná a špaldová mouka. Dosavadní alergeny vykazovaly stále vysoké hodnoty. Doporučeno pokračovat v důkladné péči o kůži, aplikace kortikoidní masti doporučena pouze při zhoršení stavu. Vhodné jsou olejové koupele a promazávání pokožky několikrát denně.
Ve třech letech na kontrole doporučena léčba Nalcromem (antialergikum) 1 kapsle před jídlem – s dobrým efektem, svědění po jídle ustupuje. Spirometrické vyšetření, které již lze v tomto věku spolehlivě provést, vykazuje normální klidovou plicní ventilaci. Ecobec vysazen, chlapec je bez dýchacích obtíží, ponechán pouze Ventolin N přes spacer při kašli nebo dušnosti. Antihistaminika podávat nadále.
Při užívání Nalcromu je stav pokožky stále uspokojivý, ekzém se nehorší, kortikoidní masti potřebuje minimálně. Chlapec od tří let navštěvuje mateřskou školu, kde zpočátku jedl stravu, kterou mu připravovala a nosila matka, v současné době je již strava podávaná v kolektivním zařízení vyhovující. Ekzém se objevuje pouze v predilekčních místech (lokty, pod koleny), občas je lehce infikovaný, ale impetigo rychle odeznívá. Nemocnost dítěte je malá, dýchací obtíže se stále neobjevují.

LITERATURA

Alergie. Časopis pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii. Ročník 15/2013. ISSN 1212-3536. ČAPKOVÁ, Š.; ŠPIČÁK, V.; VOSMÍK, F. Atopický ekzém. 3. vyd. Praha: Galén, 2005. 138 s. ISBN 80-7262-350-8. HRODEK, O.; VAVŘINEC, J. et al. Pediatrie. Praha: Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.

SOUHRN

Atopický ekzém je prezentován jako choroba multifaktoriální. Na jeho vzniku se podílí mnoho vnitřních a vnějších vlivů. U některých členů takto postižených rodin se příznaky alergického onemocnění nikdy neobjeví, u jiných se naopak mohou objevit dvě onemocnění současně (např. ekzém a alergická rýma nebo ekzém a astma). Klíčová slova: atopický ekzém, alergie, astma, dědičnost

O autorovi| Dana Veselá, Ordinace alergologie a klinické imunologie Planá (DanuskaVes@seznam.cz)

1)
R
Atopický ekzém
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů