Atypický cévní přístup při hemodialýze

K provedení hemodialýzy u pacienta v pravidelné dialyzační léčbě (PDL) je nutný kvalitní trvalý cévní přístup, který zpravidla bývá řešen arteriovenózní spojkou. V některých případech ale dochází k vyčerpání všech možností založení arteriovenózní spojky a napojení pacienta na přístroj je řešeno atypickým – kolaterálním – cévním přístupem.

V našem dialyzačním středisku byl léčen pan J. K., narozený roku 1951. Pacient byl v minulosti manuálně pracující (na pile, traktorista) a od prosince 2002 je v invalidním důchodu.
V březnu 2004 byla u pacienta diagnostikována chronická renální insuficience na podkladě diabetické nefropatie. V nefrologické poradně sledován nebyl, diabetes mellitus 2. typu má diagnostikován asi od roku 1984. V dubnu 2004 byla zahájena inzulinoterapie.
V září 2004 měl gradující anginózní klidové potíže a na základě změn při zátěžové emisní počítačové tomografii – SPECT – byl indiurologie, kován ke koronarografickému vyšetření. Pro nález stenóz byl u pacienta proveden čtyřnásobný aortokoronární bypass. Po operaci bypassu se rozvíjela renální insuficience, proto byla u pacienta zahájena kontinuální venovenózní hemodiafiltrace. Týden po propuštění z kardiochirurgie přišel pacient na kontrolu do nefrologické poradny, kde byla zjištěna progrese, zvýšená hodnota urey (38 mmol/l), kreatininu (600 µmol/l) a dyspeptické potíže. Pacient byl hospitalizován z důvodu plánovaného založení arteriovenózní (AV) spojky a zahájení chronické dialyzační léčby.
2. 11. 2004 – zahájena PDL cestou dialyzační kanyly.
10. 11. 2004 – lékaři vytvořili brachiobazilickou AV spojku l. sin.
27. 12. 2004 – spojka zanikla z důvodu insuficience (nedostatečného prokrvení) periferního cévního řečiště.
7. 1. 2005 – lékaři vytvořili novou AV spojku v pravé kubitě, která ovšem koncem února 2005 opět zanikla ze stejného důvodu jako předchozí AV spojka. Proto byl u pacienta zaveden permanentní dialyzační katétr.
Pro postupný zánik autologních spojek obou horních končetin a vyčerpání autologního cévního řečiště byl pacient indikován k založení AV protézy Gore Diastat Brachiobrachiální l. sin. Pooperační průběh zkomplikovala přechodná ischemie levé ruky, která však dobře zareagovala na vazodilatační léčbu. Dopplerovské vyšetření prokázalo těžce změněné tepenné řečiště obou horních končetin v oblasti předloktí a ruky. Gore protéza byla funkční jeden rok a od července 2007 se její funkčnost zhoršovala. Na základě fistulografie byla resekována výtoková anastomóza a nahrazena Gore Diastatem, čímž byl průtok obnoven.
V srpnu 2007 se objevilo zarudnutí AV spojky, proto byl pacient odeslán do chirurgické ambulance, kde byla provedena incize, evakuace zkalené tekutiny, proplach rány Betadine a nasazena ATB. Na kontroly do chirurgické ambulance docházel pacient obden až do září, kdy byl absces již zcela zhojen.
V listopadu 2007 se situace opakovala. Také tentokrát byl zvolen obdobný postup, tedy ošetření a kontroly na chirurgii a léčba pomocí ATB. Na AV spojce se tvořil defekt krytý pyogenní granulací s dutinou a hnisem, následně došlo k uzávěru AV spojky. Pacient musel být hospitalizován na chirurgii, kde lékaři provedli extrakci trombu. Ovšem po 15 minutách se AV spojka opět stala neprůchodnou, proto byla provedena další trombektomie a plastika cévní záplatou. V následujících dnech infekce progredovala, proto musela být cévníe protéza vyňata a dialýza probíhala pomocí PermCath katétru.
V únoru 2008 byl u pacienta založen kolární axiloaxiální AV shunt, což je spojení axiální tepny s axiální žílou protézou typu Rapidax. Po šesti týdnech lékaři odstranili PermCath a dialýza probíhala cestou kolárního AV shuntu.
V květnu 2008 došlo k uzávěru AV shuntu, proto byl pacient hospitalizován na chirurgii, kde lékaři provedli trombektomii a angioplastiku stenotické anastomózy.
V červenci 2008 lékaři provedli perkutánní transluminální angioplastiku (PTA) venózní anastomózy a stenózy na odvodné žíle, ale došlo k uzávěru spojky, proto byl zaveden a našit permanentní dialyzační katétr.
V srpnu 2008 se cévní chirurgové pokusili o trombektomii axioaxiálního shuntu, avšak bez úspěchu. Proto exstirpovali původní protézy a našili novou axilosubklaviální spojku s Gore Diastat protézou. Pacient byl v dobrém stavu propuštěn domů, ale následující den přišel do ambulance pro bolest, otok krku a obličeje, proto byl indikován k fistulografii a PTA distálního úseku vény brachiocefaliky. Permanentní dialyzační katétr byl extrahován, axilosubklaviální spojka je dlouhodobě funkční.
Kromě těchto 11 operačních výkonů cévních chirurgů na AV spojkách pacient prodělal ještě další zákroky: * 11/2006 – ERCP s papilosfinkterotomií a extrakcí choledocholitiázy * 3/2007 – amputace LDK v bérci pod kolenem * 10/2008 – operace katarakty pravého oka * 11/2009 – amputace PDK ve stehně, obojí pro nehojící se diabetickou gangrénu * 4/2010 – operace katarakty levého oka.
Přes všechna tato úskalí patří pan J. K. k pozitivně laděným lidem, a to díky své povaze a vynikajícímu rodinnému zázemí.
Na hemodialýzu jezdí 3krát týdně z 35 km vzdáleného domova a pokaždé s obavou, zda AV shunt bude funkční a napojení bezproblémové.

Souhrn U některých pacientů v chronickém dialyzačním programu je nutné využití atypického cévního přístupu z důvodu vyčerpání jiných možností. V příspěvku je popsána kazuistika pacienta, u nějž byl zvolen přístup pomocí axilosubklaviální cévní protézy, včetně důvodů, které k volbě tohoto přístupu vedly. Klíčová slova: arteriovenózní spojka, permanentní katétr, arteriovenózní cévní protéza, axilosubklaviální spojka, diabetik, psychický stav

O autorovi| Zuzana Jaklová, Anna Mullerová, Zlata Lachnitová, Renata Dočkalová, Hemodialyzační středisko, III. interní klinika, FN Olomouc (zuzajaklova@seznam.cz)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!