Bělení zubů

Ačkoli bělení zubů není v zubním lékařství novinkou, stalo se v poslední době velmi populární. Jeho velkou výhodou je minimální intervence a za předpokladu správného použití je bezpečné. Navíc správná metodika a aplikace bělicích prostředků nemá vedlejší účinky na integritu nebo vlastnosti zdravých zubních tkání. Bělení dnes představuje jeden z prvků klinické praxe a dává příležitost postoupit dále při uspokojování stále vyšších očekávání klientů.

Stav před bělením horní čelisti a stav po vybělení horní čelisti.

SUMMARY

Although teeth bleaching is not new to dentistry it has become very popular recently. It’s major advantage is that it is a minor intervention, and when done properly it is a safe method without negatively effecting the integrity and characteristics of the healthy tooth tissue. Today bleaching is one of the aspects of clinical practice which enables farther step of satisfying the clients’ increasing expectations.

Již staří Římané dbali na zabarvení svých zubů. Zuby se dříve snažili bělit například broušením popelem. V novém tisíciletí lidé stále usilují o zdokonalení svého vzhledu. Dlouho opomíjenou oblastí byl stav zubů, i když úsměv zpravidla vytváří první dojem o osobě, se kterou se setkáme. Všeobecně totiž platí, že nejen šaty, ale také zuby a úsměv dělají člověka sebevědomým. Ať již v pracovním prostředí či v mezilidských vztazích jsou v dnešní době bílé zuby standardem, který symbolizuje úspěch a schopnost pečovat o svůj zevnějšek. A také proto stále stoupá zájem o estetickou stomatologii.

Společným zájmem lékaře a klienta je zub nejen kvalitně ošetřený, ale také jeho kosmeticky a esteticky vyhovující vzhled, zejména v předních úsecích chrupu. Stále více klientů naší ordinace se zajímá o možnosti, jak esteticky vylepšit svůj úsměv. A jako jednu z mnoha variant nabízíme bělení zubů.

Ačkoli bělení zubů není v dnešním zubním lékařství novinkou, mnoho klientů se obává poškození skloviny a měkkých tkání dutiny ústní. Je však nutné podotknout, že za předpokladu správného použití bělicí látky a spolupráce klienta je bělení zcela bezpečné.

Způsoby bělení zubů:

* v ordinaci, tzv. ordinační bělení, které je ale pro klienta časově náročné,
* v domácím prostředí, tzv. domácí bělení pomocí nosiče zhotoveného v ordinaci.

Domácí bělení pomocí nosiče

Nejpopulárnější a dobře prozkoumanou metodou bělení zubů s předvídatelnými výsledky je tzv. noční bělení pomocí individuálně zhotoveného nosiče. Tuto techniku používáme i v naší ordinaci. Klienty je velmi dobře akceptována, jelikož není časově náročná a neomezuje je ani v pracovním, ani soukromém životě.

Při tomto způsobu bělení se používá 10% karbamid peroxid. Tato sloučenina se rozkládá na peroxid vodíku a močovinu. Močovina je přirozenou součástí těla a jako komponenta karbamid peroxidu používaného k bělení nemá žádné biologické odpady. Peroxid vodíku se nachází ve všech tělesných buňkách jako endogenní metabolit a je rychle rozkládán enzymy, které tyto buňky obsahují.

Nejvyšší hladiny se nacházejí v játrech, dvanáctníku, slezině, v ledvinách a v krvi. Z toho vyplývá, že při dodržení správného postupu a všech zásad bělení není důvod k obavám. Pokud klient projeví o bělení zubů zájem, je nesmírně důležitým faktorem celého ošetření zhodnocení toho, co klient od bělení očekává.

1. Předpříprava – seznámení klienta s bělícím procesem

V první fázi pořídíme anamnézu a detailní klinické vyšetření klienta a stanovíme diferenciální diagnózu s ohledem na příčiny změny barvy zubů. Zaznamenáme náhrady a výplně na zubech určených k bělení. Stejně tak zaznamenáme i fazety a korunky. Klienta nesmíme zapomenout upozornit na to, že tyto nelze vybělit. Zaznamenáme také stav parodontu, je-li zdráv, či oslaben.

Dále spolu s klientem určíme výchozí odstín zubů -pomocí vzorníku. Zaznamenáme ho do karty a klientovi záznam v písemné formě předáme. Pořídíme fotografie zubů určených k bělení spolu se zubem z barevného vzorníku, který slouží jako referenční odstín. Zhodnotíme klientovy požadavky na bělení, zda jsou realistické, či nikoli.

U klienta, jehož zuby jsou již na počátku bílé a on je považuje za tmavé, není moudré k bělení přistoupit, protože by zcela jistě nebylo dosaženo výsledku, který očekává. Při diskusi s klientem je dobré mu doporučit bělení každé čelisti zvlášť, aby mohl lépe zhodnotit výsledek bělení. Klienta také nezapomeneme upozornit na zvýšenou citlivost zubů během bělícího procesu. Ta však po ukončení bělení opět zmizí.

Lékař prstem vyšetří okolí zubního oblouku až do míst, kam předpokládá rozsah budoucího nosiče. Pokud přítomnost prstu vyvolá dávivý reflex, je to upozornění, že by klient nemusel tolerovat přítomnost nosiče v ústech po celou požadovanou dobu a důsledkem by mohl být neúspěch procesu bělení zubů. Rovněž zvracení v průběhu pořizování otisků je varováním před budoucími obtížemi se snášením nosiče. A v neposlední řadě s klientem prodiskutujeme cenu bělení.

2. Klinický postup

Nejprve pořídíme alginátový otisk obou zubních oblouků. Prstem rozprostřeme otiskovací hmotu na okluzní a labiální plochu zubů ještě před zavedením otiskovací lžíce naplněné otiskovací hmotou do úst. Tím minimalizujeme vznik vzduchových bublinek a odlitý otisk bude přesný. Přesný model pak umožní zhotovit dokonalý nosič. Zuby, které plánujeme vybělit, vyznačíme na laboratorním štítku a uvedeme rozsah plánovaného nosiče. S klientem si domluvíme termín, kdy si pro zhotovené nosiče přijde.

3. Zkouška nosiče a poučení klienta

Tvarovou kvalitu nosiče vyzkoušíme v ústech. Nosič nesmí nikde utlačovat měkké tkáně, což by se projevilo jejich zbělením. To je důležité zejména v případech jemné, tenké gingivy, kterou snadno poškodí tlak nosiče nebo jeho ostré okraje. Dotazem u klienta zjišťujeme, zda okraj nosiče nedráždí jazyk. Podle potřeby pak nosič upravíme. Spolu s písemným návodem předáme klientovi přiměřené množství gelu karbamid peroxidu.

Klient od nás obdrží také pouzdro, v němž má nosič bezpečně uložen v době, kdy jej nepoužívá. Dále klient dostane předtištěný formulář s pokyny pro použití 10% karbamid peroxidu. Klient si doma nanáší gel do nosiče a jemně nasadí na zuby. Přebytky odstraní jemnými dotyky kapesníkem. Nosič si ponechá v ústech přes noc a ráno ho vyndá z úst a vyčistí si běžným způsobem zuby. Nosič umyje pod tekoucí vodou a uschová jej do pouzdra. K uspokojivému výsledku bělení dochází obvykle za tři až čtyři týdny. Lékař poskytne klientovi rady a vysvětlení, ale obecně platí, že v bělení pokračujeme do doby, kdy mají zuby přijatelný odstín.

Ordinační bělení

Další, hojně užívanou metodou je ordinační bělení zubů, tedy bělení na stomatologickém křesle. Provádí jej lékař v ordinaci a používá mnohem vyšší koncentrace peroxidu vodíku. Aplikace bělicího prostředku se někdy kombinuje s aplikací světla, tepla nebo laseru ve snaze urychlit reakci bělicího gelu.

Kompletní bělení v ordinaci trvá obvykle 90 minut i více. K dosažení stejně dobrých výsledků bělení, k jakým se dospěje nočním vitálním bělením, je někdy potřeba více ordinačních návštěv, z čehož vyplývá, že toto bělení je pro klienta časově mnohem náročnější.

Postup ordinačního bělení

1. Hodnocení pacienta

Všechny postupy zubního ošetření mají své výhody a nevýhody, proto je nesmírně důležité, co nejpodrobněji zhodnotit očekávání a představy o výsledku bělení. Nejlépe tyto informace získáme v samotném rozhovoru s klientem, jak už je popsáno výše.

2. Bezpečnost

Všichni členové ošetřujícího týmu musí v průběhu ordinačního bělení používat ochranné rukavice, masky a brýle. Stejná opatření platí i pro čištění zubů. Klient má v průběhu bělení rovněž nasazeny ochranné brýle. Klienta také nezapomeneme předem poučit o tom, že v průběhu bělení si nesmí sahat na tvář a ruce musí držet pod ochrannou rouškou z nesavého materiálu.
Před vlastním bělením a po předchozím odstranění zevních pigmentací a ostatních depozit pomocí ultrazvuku vyčistíme klientovi zuby směsí depurační pasty a vody. Očištění chrupu předchází nasazení ochranné gumové blány.

3. Izolace zubů

Velkou péči po celou dobu bělení, kdy používáme vysoce koncentrovaný gel peroxidu vodíku, věnujeme ochraně měkkých tkání. Zuby určené k bělení musejí být plně zabaleny do gumové blány – kofferdamu, která musí zasahovat subgingiválně tak, že bude zajištěno i bělení krčkové části zubů. Použití gumové blány není možné považovat za možnou přídatnou volbu ochrany navíc.

Pokud se vysoce koncentrovaný peroxid vodíku dostane do kontaktu s měkkou tkání, dojde k jejímu hlubokému zbělení, po kterém následuje výrazná zánětlivá reakce. Dlouhodobý kontakt s měkkými tkáněmi, ke kterému může dojít, pokud ochranná gumová blána nedokonale těsní, může vyvolat odloučení epitelu a následnou ulceraci.

Je velmi důležité perforovat gumovou blánu pečlivě a přesně, aby dokonale obemykala krčky zubů. Lékař si nejprve pomocí fixu a šablony naznačí na bláně místa, kde ji bude perforovat, a poté speciálními kleštěmi provede perforaci blány. Klientovi ji posléze za asistence sestry zub po zubu nasadí. K fixaci gumové blány použijeme raději plastové spony.

Kovové spony by vedly a kumulovaly teplo. Dolní část obličeje překryjeme savou rouškou a chráníme i dolní ret a bradu před náhodnou kontaminací spláchnutým nebo ukápnutým gelem v průběhu bělení. Je nutno poznamenat, že aplikace gumové blány a její subgingivální zavedení není pro klienta příjemnou záležitostí a někdy je i bolestivě vnímána.

4. Bělicí prostředky

K ordinačnímu bělení používáme hustý gel, který se snadno a přesně aplikuje, aniž stéká z povrchu zubů. Je dodáván v injekční stříkačce, proto je manipulace s ním velmi pohodlná a snadná. Vysoce koncentrované bělicí gely jsou nestabilní a citlivé na změny teploty, proto je skladujeme v ledničce, abychom uchovali jejich účinnost.

5. Aplikace bělicího prostředku

Bělicí gel, který zpravidla obsahuje 15-38% peroxid vodíku, aplikuje lékař na zuby určené k bělení naráz a nechá působit asi 15 minut. V průběhu bělení gel na povrchu zubů občas promíchá. Poté ho z povrchu zubů opláchne, zuby osuší a aplikuje novou dávku bělicího gelu. Sestra vysokoobjemovou odsávačkou odstraní přebytky gelu a vody použité při oplachu. Nezapomíná ale na klienta ani v průběhu bělení, kdy mu odsává přebytečné sliny. Uvedený postup je nutné opakovat 3-4krát. Proto je třeba si na ordinační bělení jednoho klienta vymezit přibližně 90 minut.

6. Citlivost zubů

Při ordinačním bělení byla popisována výrazná citlivost až bolestivost bělených zubů. Klient by proto měl být o tomto riziku informován ještě před písemným souhlasem. Jak už je ale popsáno výše, tato citlivost po několika dnech zcela vymizí.

Závěr

Při znalosti prokázaných účinků nočního vitálního bělení zubů je třeba si položit otázku, zda je ordinační bělení citlivým využitím klinického času. Hlavním zdůvodněním volby ordinačního bělení je bezprostřední výsledek u klientů, kteří nejsou trpěliví a odmítají podstoupit dlouhodobost domácího bělení. Je to tedy jen splnění přání klienta, který je ochoten zaplatit za „bezprostřední výsledek“.

Nicméně je zřejmé, že někteří lékaři preferují přímou kontrolu procesu bělení, a to navzdory tomu, že ordinační bělení zabírá mnoho ordinačního času a nemusí být tak účinné jako noční vitální bělení. Ordinační bělení se přesto může osvědčit u klientů s výrazným zvracivým reflexem, kteří nejsou schopni tolerovat individuálně zhotovený nosič v ústech po požadovanou dobu. Závěrem lze tedy říci, že u ordinačního bělení leží břemeno odpovědnosti za zdařilý výsledek bělení na ošetřujícím lékaři, naopak u nočního vitálního bělení odpovědnost padá na samotného klienta.


O autorovi: Jana Hladíková, MUDr. Ondřej Križan, zubní ordinace DentSmile s. r. o., Třebíč (JanulaHladikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!