Biologická léčba v revmatologii a dermatologii

Dne 29. dubna se uskutečnila v Angelo Hotel Prague odborná konference „Efektivní komunikace sestra versus pacient“, pořádaná divizí Medical Services, Mladá fronta a. s. Hlavním tématem akce, kterou provázela vrchní sestra Revmatologického ústavu v Praze Jana Korandová, byla aplikace biologické léčby v dermatologii a revmatologii.

Odborným garantem akce byla MUDr. Dana Tegzová, mediálními partnery časopisy Zdravotnictví a medicína MF a Sestra. Generálním partnerem byla společnost Pfizer.

Informovanost pacientů není ideální: Revmatoidní artritida (RA), nejčastější primárně zánětlivé revmatické onemocnění, nejen způsobuje bolest a snižuje kvalitu života, ale samotný život nemocných zkracuje o 5-10 let. Jak uvedla MUDr. Dana Tegzová z Revmatologického ústavu v Praze: „U vysoce aktivní revmatoidní artritidy je doba přežití srovnatelná s dobou přežití u pokročilé Hodgkinovy nemoci nebo u koronární choroby s postižením tří cév.“ Onemocněním s prevalencí 1 % a roční incidencí do 50/100 000 trpí výrazně častěji (dvojaž trojnásobně) ženy.

Pacienti s RA při komunikaci se zdravotníky samozřejmě ventilují problémy, které jim onemocnění přináší, a chtějí o nich mluvit. Mají strach z trvalé bolesti, ale i omezení možnosti pohybu a sebeobsluhy, obávají se důsledků léčby i reakce okolí na svůj stav. Ženy ve fertilním věku také zajímá, zda a jak lze skloubit RA s graviditou. Podle zkušeností dr. Tegzové jsou pacienti s RA špatně informovaní od svých lékařů, chybí dostupná literatura pro laiky. „Čeho ale mají víc než dost, jsou ,zaručené‘ informace od sousedů,“ uvedla revmatoložka. Dále připomněla obecně rozdíl mezi dosavadní terapií RA (má nespecifický imunosupresivní a imunomodulační účinek) a biologickou terapií jako kauzální léčbou ovlivňující jednotlivé vlastní etiopatogenetické děje. Snahou biologické léčby je ovlivnit spouštěcí mechanismus RA, tzn. nerovnováhu prozánětlivých a protizánětlivých cytosinů a mediátorů. Fakticky jde o cílené zásahy proti jednotlivým buňkám imunitního systému a proti prozánětlivým mediátorům.

Bezpečnost a výhody: Ve své přednášce dr. Tegzová také shrnula dosavadní zkušenosti s bezpečností biologické léčby. Celkově jde o léčbu pacienty s RA velmi dobře tolerovanou. Projevilo se však zvýšení rizika oportunních infekcí a TBC. Protilátky proti biologiku infliximab se vyskytly u 10 % pacientů. Jen vzácně se v souvislosti s biologickou terapií objevily významné neurologické, hematologické a kardiovaskulární komplikace. Výskyt solidních tumorů, lymfomů a lymfoproliferativních chorob nepřevýšil očekávatelný výskyt u RA. Vzácně se v průběhu léčby rozvinul lupus-like syndrom (onemocnění klinicky připomínající systémový lupus erythematodes, ovšem s méně obvyklým postižením ledvin) a po vysazení biologik byl reverzibilní. Zásadní výhodou biologické terapie RA je podle MUDr. Tegzové ve zlepšení celkových příznaků (únava, teplota), laboratorních parametrů, fyzické funkce a především snížení bolesti i otoku. Dále biologická léčba RA pozitivně ovlivňuje mimokloubní symptomatiku, zpomaluje rtg progresi, umožňuje pacientům návrat do práce a celkově zvyšuje kvalitu života nemocného.

Šance při těžké psoriáze: As. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph. D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV, se ve svém příspěvku věnoval možnostem biologické léčby psoriázy. Toto chronické zánětlivé onemocnění postihuje až 2 % populace, v pětině případů jde o těžkou formu. S psoriázou je také poměrně často (23-30 % pacientů) spojena i psoriatická artritida. Biologická léčba je i pro ně velkou nadějí. Přednášející dále vysvětlil dělení dostupné biologické léčby podle mechanismu působení do dvou skupin: léky blokující tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa), tj. adalimumab, etanercept, infliximab, a léky blokující interleukin 12 a 23 (IL-12/23) – ustekinumab (Stelara, novinka v ČR dostupná od dubna 2010). Ve fázi III. klinického zkoušení na psoriasis vulgaris je nyní plně humánní monoklonální protilátka Briakinumab (ABT 874).

Biologika cíleně zasahují do zánětlivých pochodů při vzniku psoriázy na molekulární úrovni. Dosavadní zkušenosti svědčí o tom, že mají méně nežádoucích účinků než tradiční systémová terapeutika a na rozdíl od nich nevykazují známky interakcí s jinými léky ani riziko kumulativního škodlivého působení při dlouhodobém podávání. V ČR dostupné preparáty adalimumab, etanercept, infliximab a ustekinumab jsou určené pouze pro středně závažné až závažné ložiskové formy psoriázy s postižením více než 10 % povrchu těla. Používají se pro pacienty, u nichž jiná celková terapie nebyla dostatečně účinná, případně je kontraindikována nebo ji pacient netoleruje. Nemocní jsou soustředěni v centrech biologické léčby, a biologikum tedy předepisuje pouze dermatolog z tohoto specializovaného pracoviště se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu touto metodou.

Kontraindikace, rizika infekcí a malignit: O výsledcích sledování bezpečnosti biologické léčby a jejích nežádoucích účincích informovala as. MUDr. Marta Olejárová, CSc., z Revmatologického ústavu v Praze. Zdůraznila, že výskyt závažných infekcí při terapii inhibitory TNF-alfa je ve srovnání s léčbou pomocí DMARD (diseasemodifying antirheumatic drugs) srovnatelný nebo mírně zvýšený. Infekce jsou nejčastější v prvním roce léčby. Jde jak o závažné bakteriální infekce (především měkkých tkání, kůže a kloubů), tak i častější výskyt granulomatózních infekcí (např. listeriózy nebo kandidózy) a tuberkulózy či virových infekcí (herpes zoster, bývá i častější reaktivace chronické hepatitidy B; u hepatitidy C však riziko exacerbace pravděpodobně zvýšené není). „Riziko tuberkulózy v souvislosti s anti-TNF léčbou je bohužel prokázané, obvykle jde o reaktivaci latentní infekce, častější jsou mimoplicní formy. Nejvyšší výskyt bývá ve 3.-12. měsíci léčby a riziko je pravděpodobně vyšší u monoklonálních látek než u etanerceptu, nicméně po zavedení preventivních opatření proti reaktivaci latentní tuberkulózy se výskyt TBC výrazně snížil,“ vysvětlila MUDr. Olejárová.

Před zahájením léčby je samozřejmě nutné nezanedbat příslušná vyšetření včetně screeningu latentní TBC. Jak dále uvedla, inhibitory TNF-alfa mají rovněž své zásadní kontraindikace. Jsou jimi závažné infekce – aktivní i chronické či rekurentní, např. neléčená latentní nebo aktivní mykobakteriální infekce nebo nákaza hepatitidou B. Kontraindikací je i systémový lupus erythematodes nebo overlap syndromy (kombinace příznaků progresivní systémové sklerózy – sklerodermie – s jiným systémovým onemocněním), městnavá slabost srdeční, gravidita, mnohočetná skleróza, neuritida optiku či demyelinizační onemocnění.

„U pacientů s revmatoidní artritidou léčených inhibitory TNF-alfa je oproti běžné populaci s RA zvýšeno riziko vzniku některých malignit,“ upozornila na dosud existující stinnou stránku moderní účinné léčby dr. Olejárová. „Jedná se hlavně o nemelanomové kožní nádory (bazaliom a další) a nádory plic u kuřáků. Riziko malignit se zvyšuje při souběžné léčbě některými imunosupresivy, jako je cyklofosfamid, azatioprin, merkaptopurin. Pozorujeme i zvýšenou incidenci lymfomů, leukemií, melanomů a některých solidních nádorů,“ pokračovala ve výčtu rizik léčby inhibitory TNF-alfa MUDr. Olejárová.

Při dlouhodobé léčbě abataceptem (inhibitor kostimulace) bylo pozorováno zvýšené riziko infekcí, zažívací obtíže a zvýšení jaterních enzymů. Nebylo pozorováno zvýšené riziko nádorových onemocnění, recentní analýza neprokázala větší frekvenci lymfomů či solidních tumorů v porovnání se srovnatelnou populací. Přesto je abatacept kontraindikován u nemocných se zhoubným nádorovým onemocněním v posledních pěti letech, výjimku tvoří jen kompletně odstraněné nemelanomy kůže.

Akutními nežádoucími účinky tocilizumabu (inhibitor IL-6) mohou být anafylaktoidní reakce (0,3 % pacientů), hypertenze, bolesti hlavy a exantém, vzestup jaterních enzymů, zvýšení lipidů a lipoproteinu v séru, pokles neutrofilů a trombocytů. Při dlouhodobé léčbě je zvýšeno riziko infekcí a kardiovaskulárních onemocnění. Kontraindikací pro podání tocilizumabu je závažná granulocytopenie, závažná trombocytopenie a těžší poruchy jaterních funkcí.

Mezi nežádoucí účinky rituximabu (monoklonální protilátka vůči CD20 pozitivním B lymfocytům) patří zvýšené riziko infekcí, nejčastěji respiračních a močových. Co se týká incidence kardiovaskulárních příhod, v placebem kontrolovaných studiích nebyl popsán jejich zvýšený počet, naopak byl srovnatelný s placebem. Kontraindikací podání rituximabu jsou akutní infekce a imunodeficity. Opatrnost by měla být namístě při častých či chronických infekcích v anamnéze. Jak dr. Olejárová závěrem svého příspěvku zdůraznila, především je u každého případu třeba individuálně zvážit poměr přínosu a rizika léčby.

Nevhodnou komunikací lze pacienta poškodit: O efektivní komunikaci sestry s pacientem hovořila vrchní sestra Revmatologického ústavu v Praze Jana Korandová. Přednesla obecné teze o verbální i nonverbální komunikaci a aplikovala je na konkrétní situace, kdy dochází ke kontaktu sestry s pacientem, i na její edukační roli vůči němu. Upozornila na velké rezervy v informovanosti o revmatických onemocněních především u laické veřejnosti. „O nemoci a jejích důsledcích nechtějí slyšet zaměstnavatelé, často ani rodina,“ řekla zdravotnice.

I sestra hovoří s pacientem o jeho nemoci, musí to však být ve vhodné situaci. „Pokud s pacientem začnete o nemoci mluvit ve špatnou dobu, nejenže to nepřijme, ale ještě mu tím můžete psychicky uškodit,“ zdůraznila Jana Korandová. „Je mnoho pacientů, jež při své práci potkáme, se kterými budeme komunikovat a edukovat je. Nemusejí si zapamatovat naše jméno, určitě si ovšem zapamatují, jak jsme se k nim chovali. Naši kolegové stejně tak,“ shrnula závěrem.

K dalším zajímavým příspěvkům patřila sdělení Kateřiny Vondřičkové, která se podělila o své praktické zkušenosti s podáváním biologické léčby, o činnosti CARD – České asociaci pro revmatické choroby – promluvil Karel Vedral. Na závěr programu MUDr. Hana Králová představila relevantní pacientské servery věnované revmatickým onemocněním a biologické léčbě.

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Biologická léčba v revmatologii a dermatologii
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů