Biopsie transplantovaných ledvin na UZ vyšetřovně

Renální biopsie patří k základním vyšetřovacím metodám u onemocnění ledvin. V současné době lze touto metodou diagnostikovat až 95 % glomerulárních postižení.


SOUHRN: Článek popisuje jednu ze základních vyšetřovacích metod v oboru nefrologie z hlediska radiologického oddělení – ultrasonografické vyšetřovny. Jedná se o biopsii transplantovaných štěpů ledvin u dospělých. Zahrnuje přípravu pacienta a pomůcek, samotný výkon, péči o pacienta po biopsii, možné komplikace a úklid pomůcek a vyšetřovny.
Klíčová slova: biopsie, renální biopsie, ultrasonografie, transplantovaný štep ledviny, tru-cut bioptická jehla


Při biopsii se získává malý vzorek tkáně ledviny. Cílem je určit diagnózu, odhadnout aktivitu onemocnění a zvolit účinnou léčbu. Nejčastějšími indikacemi pro biopsii transplantovaných štěpů ledvin je podezření na rejekci – odhojování – štěpu a jiné nevysvětlitelné zhoršení renální funkce štěpu.

Příprava pacienta

Pro pacienta není příprava nijak zvlášť zatěžující. Výkon nemusí být proveden nalačno. Samozřejmostí je podepsaný informovaný souhlas, ve kterém se pacient seznámí nejen s cílem, povahou a postupem při výkonu, ale také s možnými riziky a komplikacemi. Podepsání tohoto souhlasu předchází osobní konzultace, při které lékař pacientovi navrhne podstoupit tuto vyšetřovací metodu a seznámí jej s celkovou situací. Z medicínského hlediska se u pacienta před výkonem posuzuje hodnota krevního tlaku, počet trombocytů, INR a APTT.

Příprava vyšetřovny a pomůcek

Výkon se provádí za sterilních podmínek na ultrasonografické vyšetřovně. Biopsii provádějí většinou dva lékaři. Jeden z oboru nefrologie, druhým je lékař radiolog – sonografista. Každému z nich asistuje jedna sestra. K výkonu se připraví sterilní stolek, který obsahuje mulové tampony a čtverce k dezinfekci a krytí po výkonu, 10ml stříkačku a černou subkutánní jehlu pro místní znecitlivění (používá se 1% Mesocain), sterilní vyšetřovací sonogel, skalpel a sterilní rukavice pro oba lékaře. Hlavní součástí je jednorázová bioptická trucut jehla o velikosti 16 nebo 14 G. Sonografická sestra připraví vyšetřovací ultrasonografickou sondu s „maskou“. Maska slouží k fixaci jehly, která se zavádí pod úhlem (v rozmezí 70 až 100°), trajektorie vpichu je současně vyznačena na obrazovce ultrazvukového přístroje. Tato sonda včetně masky musí projít sterilizačním procesem. Na našem pracovišti se používá Cidex. Sonda se vysterilizuje těsně před výkonem ponořením na 8 minut. Po následném opláchnutí fyziologickým roztokem je připravená k použití. Na odebraný vzorek je k dispozici sterilní zkumavka s fyziologickým roztokem, označená štítkem s identifikačními údaji pacienta.

Sterilizační proces bioptické sondy Cidexem

Sterilní stolek

Sonografická bioptická sonda s biopty-gun

Renální biopsie – vlastní výkon

Biopsie se provádí pod stálou ultrazvukovou kontrolou. Pacient leží v poloze na zádech s mírně podloženou hlavou. Výkon začíná běžným zaměřením ledviny pomocí ultrazvuku, obvykle s označením vhodného místa k biopsii na kůži pomocí tlakového otisku, následuje dezinfekce kůže nad bioptovaným orgánem – ledvinným štěpem – a sterilní jednorázové zarouškování. Místo vpichu se znecitliví asi 5 ml 1% Mesocainu. Následně se rozšíří místo vpichu malým kožním řezem a připraví se bioptická poloautomatická jehla v natažené pozici. Upevní se do držáku sondy a za vizuální kontroly v ultrazvukovém obraze se zavede hrot jehly ke kůře ledvinného štěpu. Po stisknutí konce jehly je automaticky odebrán vzorek tkáně o velikosti přibližně 20 x 2 mm. Následuje ověření dostatečného množství odebraného vzorku. Na vyšetřovně je k tomuto účelu k dispozici mikroskop schopný rozlišit kůru a dřeň ledviny, přičemž cílem biopsie je získat dostatečné množství tkáně právě z kůry. Kůra obsahuje glomeruly, tubuly a zbytek tvoří intersticium. Místo vpichu se sterilně překryje a ihned se provede komprese. Pacient se vleže za pomocí personálu přesune z vyšetřovacího lehátka na své lůžko.

Péče o pacienta po výkonu

Pacient po renální biopsii musí zachovávat klid na lůžku. Po biopsii transplantované ledviny leží obvykle do večera téhož dne, po biopsii vlastní ledviny až do rána následujícího dne (transplantované ledviny jsou všity pod kůži, komprese místa vpichu po biopsii transplantované ledviny je téměř přímá, proto stačí kratší časový interval). Komprese místa vpichu se provádí pomocí 2kg vaku s pískem po dobu 8 hodin po výkonu. Sestry v pravidelných intervalech měří pacientovi krevní tlak, pulz a sledují vzhled moči (se zaměřením na hematurii). Pokles krevního tlaku, vzestup pulzu či hematurie okamžitě hlásí lékaři. Pacient má k dispozici signalizační zařízení, dostatek tekutin, močovou láhev (muži), podložní mísu (ženy). Následující den se odebírá kontrolní krevní obraz a objednává se kontrolní ultrazvukové vyšetření (ultrasonografie).

Možné komplikace po výkonu

Mezi relativně nejčastější komplikace patří krvácení do okolí ledviny nebo pod její pouzdro, eventuálně do močových cest (hematurie). Vytvoříli se v močových cestách krevní sraženina, může být příčinou zástavy odchodu moči a zástavy funkce ledviny. Diagnóza hematomu v okolí ledviny nebo obturace močových cest koagulem je opět sonografická. Většinu krvácení je třeba jen pečlivě monitorovat a řeší se konzervativně. Při větších krevních ztrátách se podávají krevní převody. Tyto komplikace, nevyžadující operační revizi, se vyskytují ve 3 % případů. V méně než 1 % z celkového počtu biopsií transplantovaných ledvin si krvácení vyžádá operační revizi s ošetřením místa vpichu. Ledvina je v těle zachována a funkci obnoví.

Další komplikací může být arteriovenózní píštěl v ledvinné tkáni, která je většinou malá, hemodynamicky nevýznamná a obvykle spontánně regreduje v čase. Pouze velké píštěle mohou zhoršit renální funkci a v ojedinělých případech je třeba, aby intervenční radiolog provedl embolizaci. Nejlehčí komplikací pak je bolest v místě vpichu či nevolnost při kompresi na břiše v místě vpichu. Hematomy různého rozsahu lze prokázat až u 90 % vyšetřovaných, tyto však nemají význam pro nemocného či funkci ledviny a postupně se vstřebají. Tato situace vyžaduje prodloužení klidového režimu na lůžku. Další komplikací výkonu může být tzv. nereprezentativní vzorek. Tak je označena biopsie tkáně, ze které není možné určit typ onemocnění. Trvá-li klinická indikace, je nutné biopsii opakovat.

Úklid pomůcek a vyšetřovny

Jednorázové pomůcky se zlikvidují běžným způsobem, roztřídí se podle materiálu do pytlů a odpadních nádob k tomu určených. Ultrasonografická sonda s maskou se dezinfikuje postřikovou dezinfekcí, dále se provede mechanická očista a následuje finální dezinfekce a opláchnutí čistou vodou. Sonda se po usušení ukládá do vypolstrovaného obalu. Dbáme především na to, aby nedošlo k jejímu zalomení.

Závěr

Renální biopsie transplantovaných štěpů ledvin se provádí především v situaci, kdy ostatní neinvazivní vyšetřovací metody neumožňují bezpečně určit typ onemocnění. Provádí se nejčastěji při zhoršení funkce nebo při stagnaci funkce transplantované ledviny. Smyslem je odhalit příčinu zhoršení funkce transplantované ledviny a pomoci při zvolení účinné léčby. Při invazivních výkonech tohoto typu je role a úloha sester nezastupitelná. Navíc jsou součástí zdravotnického týmu, jehož výsledky určují schopnosti a dovednosti každého jeho člena. Proto je důkladná příprava sestry k výkonu předpokladem pro bezproblémový průběh vyšetření.


O autorovi: Bc. Lenka Školníková, DiS. Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM (skol@medicon.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Biopsie transplantovaných ledvin na UZ vyšetřovně
Ohodnoťte tento článek!