Bolest jako ošetřovatelský problém u novorozenců

Bolest je nepříjemná smyslová a emoční zkušenost, kterou prožívají i novorozenci. V minulosti se předpokládalo, že děti bolest dobře tolerují a jen zřídka potřebují analgetika. V současnosti však odborníci zastávají názor, že i malé dítě vnímá bolest stejně jako dospělý člověk.

Bolest patří mezi nejčastější projevy chorobných změn v organismu a příznak bolesti je při mnohých onemocněních jedním z nejdůležitějších diagnostických kritérií. Malé dítě vnímá bolest stejně jako dospělý, posuzování její kvality a intenzity je však velmi ztížené.
Mezi příčiny bolesti u novorozence patří: * porodní traumatismus – prolongovaný nebo překotný porod, fraktura, poranění nervů, hematomy, kefalhematom a další, * onemocnění a stavy, které mohou vyvolat bolest – prematurita, vrozené vývojové vady, infekce, křeče, hydrocefalus, syndrom dechové tísně (ARDS), aspirace do plic, ileózní stavy, nekrotická enterokolitida, dekubity, rozsáhlý edém apod., * delší manipulace s dítětem, * zavedení žilního katétru, permanentního močového katétru, * punkce lumbální, komorová, punkce močového měchýře, kostní dřeně, * odsávání z endotracheální kanyly, * sádrová fixace, * operace.

Projevy bolesti u novorozenců

Novorozenec neumí mluvit, mohli bychom tedy tvrdit, že kromě pláče nemá možnost dát nám najevo, jak se cítí. Ze zkušenosti však víme, že ani u dospělého člověka není složité rozeznat již „na první pohled“, jak mu je. Prožívání bolesti se u novorozence odráží v jeho chování, a proto si u dítěte všímáme vokálních projevů, mimiky, tělesné aktivity, poruch socializace a změn fyziologických parametrů. Mezi vokální projevy patří pláč, který je nejsnáze rozeznatelným signálem bolesti. Zkušená sestra umí rozeznat význam pláče u dítěte, jako například vysoký intenzivní pláč, křik, vrnění nebo sténání. Každý tento druh pláče jí poskytne informace, jak intenzivní bolest dítě prožívá.
Výraz tváře novorozence umožňuje sledovat prožívání bolesti i u dětí, které nemají možnost hlasového projevu. Všímáme si postavení obočí, rýhy okolo očí, vrásek mezi obočími, svraštění čela, stažení očních víček a jejich vyklenutí. Pootevřená nebo otevřená ústa, pokleslé ústní koutky, napjatý jazyk, chvějící se brada svědčí o přítomnosti bolesti.
Tělesná aktivita se mění v závislosti na úrovni bolesti. Spojená je s poruchami spánku, sání a změnami svalového napětí. Mezi přirozené pohyby patří odtahování končetin od bolestivého stimulu a odtlačování agresora. Při extrémní bolesti můžeme vidět vytáčení se dítěte do opistotonu.
Dlouhodobé působení negativních stimulů vyvolává u dítěte poruchy socializace. Děti s bolestí odmítají zrakový kontakt, mají skleněný pohled, vždy reagují negativně na dotek, odmítají laskání.
Změny fyziologických parametrů se projevují poklesem oxygenace, vzestupem pulzové frekvence, zvýšením krevního tlaku, zvýšením dechové frekvence, mělkým dýcháním, zvýšením intrakraniálního tlaku, zvýšeným pocením dlaní u fyziologických novorozenců, změnou vnitřního gradientu tělesné teploty. Abychom dokázali efektivně eliminovat nebo alespoň tlumit bolest, musíme poznat projevy bolesti a umět vyhodnotit její intenzitu. Intenzitu bolesti můžeme hodnotit pomocí některých skórovacích systémů. Mezi ně patří například: * skórování novorozenecké bolesti, které vyhodnocuje mimiku (0–1 bodů), pláč (0–1–2 bodů), dýchání (0–1 bodů), polohu končetin (0–1 bodů) a bdělost (0–1 bodů), * skórování bolesti při traumatických procedurách – vyhodnocuje údaje před traumatickým výkonem, v jeho průběhu a po něm.

Ovlivnění bolesti

Používání analgezie u dětí, zvlášť u novorozenců, se v minulosti setkávalo s různými mýty. Novodobé poznatky však umožňují nejen rozlišovat bolest u novorozenců, ale také ji účinně tlumit, přičemž farmakoterapie není jediným způsobem. Bolest můžeme ovlivnit behaviorální ošetřovatelskou péčí, využitím sebeuspokojujících a relaxačních technik a taktéž podáváním analgetik. Behaviorální ošetřovatelská péče: Bazální nevyhnutelností při tlumení bolesti je komplexní behaviorální ošetřovatelská péče, která zajišťuje ochranu dítěte před nepřiměřenými stimuly z prostředí: nadměrným hlukem, osvětlením, tepelným stresem, nepřiměřenou stimulací, izolací od rodičů. Novorozence chráníme před nadměrným a stálým osvětlením tím, že inkubátor přikryjeme, na vyhřívacím lůžku tlumíme nebo vypínáme světlo. Snažíme se odhlučnit všechna zařízení na pracovišti, inkubátor zavíráme jemně. Ochrana před hyperstresem – ošetřovatelské a terapeutické aktivity soustřeďujeme do určitých bloků, aby měli novorozenci 2–3 hodiny odpočinku bez přerušení. Dítě chráníme před chladem udržováním stabilního a termoneutrálního prostředí.
Při každém zásahu do prostředí dítěte musíme počítat s jeho reakcí na náš podnět. Proto před každým stresujícím výkonem musíme nejprve navázat kontakt s dítětem, připravit jej na náš zásah. Po ukončení bolestivé procedury dítě neopustíme, dokud jej neutišíme – v náručí, hlazením, polohováním, relaxačními masážemi. Pokud je to možné, měla by být během zákroku s dítětem jeho matka a uklidňovat jej.
Vždy musíme mít na paměti, že naše péče má být taková, aby nemocné dítě nezažilo pouze bolest, proto každý bolestivý výkon zakončíme nebolestivými stimuly.
Odpoutávání pozornosti od bolestivého stimulu: Na odpoutávání pozornosti dítěte od bolestivého stimulu můžeme využít jeho vlastní sebeuspokojující aktivity. Mezi ně patří: * nenutritivní sání – stačí, pokud dáme dítěti dudlík, pěstičku, * pohyb ruka/ústa – nefixujeme obě horní končetiny při výkonu, pokud to není nevyhnutelné, * polykání – podáváme do úst dítěte kapky mateřského mléka nebo glukózy, * fetální poloha nebo stočení dítěte do klubka. Při nepříjemném stimulu můžeme rozptýlit koncentraci novorozence na bolest masáží nebo dotekem na kontralaterální straně. Znamená to například, že při odběru krve z patičky levé nohy může matka hladit dítěti pravou ruku.
Mezi další odpoutávací metody patří léčebný dotek, zavinutí, audiostimulace a klokaní metoda.
Léčebný dotek spočívá v pomalém přiblížení rukou dospělého k tělíčku dítěte. Jedna ruka se zlehka položí na hlavičku, druhá je na podbřišku. Důležité je zůstat u dítěte až do jeho utišení a nevystavovat jej dalším stimulům – nehovořit s ním, nehladit jej. Oddálení rukou na závěr musí být opět postupné.
Zavinutí, svázání do zavinovačky nebo plenky, se jako strategie uklidnění dítěte používalo již před víc než dvaceti lety. Zavinutí zvyšuje tepelný komfort dítěte, uspokojuje jeho taktilní vnímání.
Audiostimulace je rozptýlení zvukem, přičemž kontinuální monotónní tichý zvuk s nízkou frekvencí uklidňuje spíše než přerušované stimuly. Můžeme použít náhradní tlukot matčina srdce nebo vhodnou relaxační hudbu. Tato metoda je účinnější v raném novorozeneckém období.
Klokaní metoda je známa již delší dobu, přesto se na některých odděleních nedaří zavést ji do běžné praxe. Přitom bylo již nejednou dokázáno, že úzký kontakt dítěte s matkou – kůže na kůži – zlepšuje celkový stav dítěte, snižuje jeho potřebu kyslíku, nároky na metabolismus, podporuje vzájemný vztah matky a dítěte i tvorbu mléka.
Medicínská opatření: Snažíme se snížit počet odběrů krve připadajících na jeden den, používáme neinvazivní způsoby monitorování všude tam, kde je to možné, zavádíme centrální žilní a arteriální katétry, abychom minimalizovali opakované vpichy při odběrech či při aplikacích injekcí, před invazivními výkony podáváme adekvátní premedikaci, při intenzivní bolesti podáváme analgetika.

Závěr

Nejdůležitější úlohou sestry je předcházet vzniku bolesti, snažit se minimalizovat algické podněty a použít všechny dostupné nefarmakologické postupy na zajištění co největšího komfortu dítěte. Bolesti je třeba si všimnout včas a monitorovat účinek léčby se snahou zajistit dostatečnou analgosedaci při co nejmenším celkovém množství léků.
Nutné je udělat vše pro to, aby novorozenci netrpěli bolestí zbytečně. Nejde přitom jen o krátkodobé důsledky akutní bolesti, ale především o dlouhodobé důsledky prožité bolesti pro další vývoj dítěte a jeho budoucí zvládání bolestivých situací a ochotu spolupracovat se zdravotníky.

**

Souhrn Tématem příspěvku je bolest u nejmenších dětí. Autorky chtějí poukázat na příčiny jejího vzniku, projevy a způsoby jejího odstranění, protože pokud dokážeme přesně ohodnotit bolest u novorozence, můžeme ji i účinněji léčit. Klíčová slova: bolest, novorozenec, příčiny bolesti, projevy bolesti, ovlivnění bolesti

O autorovi| Mgr. Anna Richnavská, Mgr. Magdaléna Ferenčáková Úsek patologických novorodencov, NsP Spišská Nová Ves, a. s. (richnavska.a@gmail.com) Literatura k dispozici u autorek.

Ohodnoťte tento článek!