Burnout syndrom

V 70. letech se vynořil termín „burnout“ (syndrom vyhoření, vyprahlosti, vypálení), popisující profesionální selhávání na základě vyčerpání vyvolaného zvyšujícími se požadavky, ztrátu zájmu, potěšení a ideálů, energie i smyslu, negativní sebeocenění a negativní postoje k povolání.

SUMMARY

The term burnout (burn-out syndrome) was first used in the 70s. It is used to describe professional failure, loss of interest, satisfaction and ideals, energy and meaning, negative self-evaluation and negative attitudes toward the profession. The symptoms of burn-out syndrome are caused by exhaustion brought on by increasing demands.

Zvýšený a přetrvávající zájem o oblast ohrožených lidských zdrojů nejen v medicíně, ale i v řadě „pomáhajících profesí“ (od záchranářů, hasičů přes učitele, psychoterapeuty až po sociální kurátory; oběťmi tohoto přetížení se však stávají velmi často i osoby, které si pomáhající profese nevybraly, ale byly k nim okolnostmi donuceny – blízcí příbuzní pečující o těžce nemocné v rodinách) přinesl nejprve přehled nejčastější symptomatologie, zásadní výkladové modely a posléze i léčebná a preventivní opatření.

Pokud jde o patofyziologické mechanismy, je evidentní, že burnout syndrom je projevem nadměrného stresu. Pojem stres se stal módním a je užíván, zneužíván a často používán nesprávně. Až do 30. let minulého století toto slovo označovalo nadměrný či zvýšený tlak nebo zvýšené namáhání ve smyslu fyzikálním, Hans Selye, rodák z Komárna působící v Kanadě, mu však dal nový význam. Stres v medicínském smyslu představuje automatickou reakci organismu na ohrožující podněty, probíhající na ose hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Ohrožující podněty představují stresor, zatímco stres je proces, který má připravit organismus na útok nebo útěk, v další fázi na přežití v krajně nebezpečných podmínkách.

Od ohrožení k poplachu

Poplachová reakce začíná již tam, kde nikdo o stresu ještě nebude mluvit, a to orientačním reflexem. Na základě neznámých, ohrožujících, frustračních či bolestivých podnětů odpoví behaviorální inhibiční centrum (BIS) tvořené jádry nucleus coeruleus a nucleus raphae (centra v mozkovém podkoří) tím, že zastaví probíhající aktivity a vyvolá zvýšené napětí a pozornost. Pokud podněty nejsou příliš intenzivní, reflex odezní, pokud se jeví jako skutečně nebezpečné, spouští se stresová kaskáda.

(schéma) Stres je nezbytný k přežití; jeho nevýhodou pro současného člověka ovšem je, že se dostavuje jako reakce na podněty z psychosociální sféry, které rozhodně neznamenají ohrožení života, přesto se však celá kaskáda dějů spustí stejně, jako by o život šlo. Při tomto zadání se pochopitelně jako další nevýhodný prvek jeví skutečnost, že organismus ve stresové reakci přetěžuje některé systémy a přitom energeticky neuvěřitelně plýtvá (když o život nejde, je to nevýhoda). Jednu molekulu glukózy je možno spálit tak, že organismus získá 36 jednotek energie, ale také tak, že z ní získá jen 2 jednotky; při stresu převládá druhá varianta s nepříznivými katabolickými důsledky.

Poplachová fáze stresu má za cíl vytvořit optimální podmínky pro boj nebo útěk. Co udělá rozumné řídící centrum v řízených systémech? Pro rvačku či úprk je potřeba připravit svaly, které se začnou napínat a k nimž začne přitékat větší množství energeticky obohacené krve (sacharidové rezervy, zpracovatelné tukové rezervy, ale také bílkoviny), což v yžaduje zv ýšený srdeční výdej (vzestup tepové frekvence a systémového TK), dostatek kyslíku (zrychlený dech), a celkové nabuzení (arousal) nervového systému vzroste.

Při vědomí, že v organismu koluje 5 litrů krve, je jasné, že zvýšený přísun ke svalům je doprovázen sníženým přísunem k ostatním systémům – zejména ke kůži (prochladnutí) a k útrobám. Je vhodné zbavit organismus zbytečné zátěže (stresová polakisurie nebo stresové průjmy). „Husí kůže“ je například pozůstatkem prastarého piloerekčního reflexu, jehož smyslem bylo zježením srsti vytvořit dojem „větší postavy“. Down-regulace parasympatikem řízených trávicích procesů vnímá jedinec ve stresu především jako pocit sucha v ústech, eventuálně stažení žaludku.

Po neúspěchu poplachové reakce nastupuje fáze rezistence řízená především parasympatikem s přetěžováním systémů, jež podléhají převážně jeho regulaci (především systém trávicí) se stejně náročnými metabolickými procesy. Navenek jedinec reaguje rezignací na teritorium, stažeností, sklíčeností a emočními parasympatickými reakcemi (především pláč). Je-li endokrinní doprovod nadledvin v první fázi doprovázen především zvýšeným výdejem ACTH (adrenokortikotropní hormon) aktivujícím paměťovou stopu, je fáze rezistence doprovázena hyperkortizolemií, jež paměťovou stopu maže a má rovněž své důsledky pro imunitu. Třetí fáze stresu – zhroucení -představuje regulační chaos s nepříznivými důsledky pro systémy řízené i pro systémy řídicí.

Strach i příjemné napětí

Odolnost vůči stresu je dána jednak konstitučně, jednak vývojovými faktory a lze ji nacvičovat. Vnímání stresoru a jeho kognitivní (duševní) zpracování je jednou z možností, jak stresující prvky modulovat. Ať už na tuto problematiku nahlížíme z úhlu ego-psychologie (předpokládající naše JÁ s určitými potřebami a požadavky), či z hlediska kognitivně-behaviorálního učení (předpokládajícího pouze určitá myšlenková schémata a naučené postupy), není jedinec vystavený stresům jen jejich pasivním příjemcem, ale je jejich aktivním zpracovatelem. Co pro jednoho představuje ohrožení, může druhý vnímat jako příjemné napětí.

Nadměrná touha, nereálné požadavky…

Zde je tedy šance vědomě vyhodnotit zátěžové situace a přisoudit jim takovou míru závažnosti, jakou skutečně mají. Co nás přivádí do stresu? Naše nadměrná touha po společenském uznání. Nereálné požadavky na vztahy mezi lidmi. Představa, že vše musí jít „jako po másle“ a okamžitě se uskutečnit. Příliš rychlá generalizace a zbrklé vytvoření názoru „jak se věci mají“. Selektivní abstrakce: z jednoho detailu nesprávně vytvořený celek.

Kladení důrazu na věci, které nejsou podstatné. Přehánění a zveličování problémů. Černobílé myšlení typu „buď a nebo, jiná možnost neexistuje“. Personalizace problémů, tedy jejich vztahování k vlastní osobě. Řešení „ad hominem“, nikoli „ad rem“. Všechny tyto situace lze vnímat jako důsledky nepřesného sebeocenění a nadměrného očekávání. V tomto neurotickém mechanismu, který leží u kořenů řady dalších obtíží a poruch, než je jenom burnout, rozpoznáme dvojitou chybu: diskontaci a grandiozitu.

Životní double-fault Grandiozita je reprezentována nadměrným očekáváním; každý si budujeme svůj sebeobraz, který je pro zachování psychické rovnováhy v něk ter ých směrech zlepšena v porovnání s realitou přikrášlen, přinejmenším ve smyslu ideálního já, což lze vyjádřit tvrzeními typu: „Měl bych dosáhnout to a to… měl bych vystupovat tak a tak… měl bych být přijímán ostatními tak a tak…“ Naše fantazie poznamenané grandiozitou nám dovolují představy úspěchu, uznání, pohodového soužití s ostatními. Drtivá většina lidí, která přichází do terapie pro mezilidské konflikty a problémy, je pevně přesvědčena, že k nápravě věcí by stačilo, kdyby jejich partner či spolupracovníci dělali věci jinak, než dělají. Tito klienti jsou stejně neochvějně přesvědčeni, že postupují v zásadě správně, pouze okolí je nedoceňuje, nechce spolupracovat, ubližuje jim, manipuluje s nimi atd.

Smiřme se s tím -dokonalost neexistuje

Diskontace je reakcí na selhání vlastních postupů, demytizace vlastního ideálního obrazu, a to nikoli na kritickou míru, ale ve smyslu sebezavržení. Poněkud přehnaným, ale ilustrativním příkladem může být prohlášení: „Když se mi nepodařilo zaběhnout 100 metrů v čase pod 10 vteřin, nestojím za nic.“ O co výše stál náš grandiózní cíl, o to hlouběji do negativních hodnot se dostává jeho vyhodnocení.

Touha po uznání a ocenění patří k přirozené a zdravé psychické výbavě. Touha po dokonalosti (kterou některé hlubinné psychologické školy považují za obranu před strachem ze smrti: „Když budu dokonalý, smrt si pro mne nepřijde“) je nesplnitelnou fikcí. Všichni si v sobě od dětství neseme nadnesené příkazy (buď dokonalý, buď silný, pospěš si, musíš vyhovět druhým), každý z nás ale každý v různé míře. Pro někoho takovéto příkazy představují doslova diktát a jejich nesplnění (a splnit je nelze) je považováno za selhání.

Oběti vyhoření

Není náhodou, že oběťmi burnout jsou především lidé, kteří se do svého poslání vrhli vybaveni těmito nesplnitelnými ideály, nadměrným očekáváním, které neobstojí v konfrontaci s realitou. Jak říká jeden současný psychologický slogan: Jestliže někdo vyhořel, musel zákonitě předtím hořet, a to velmi intenzivně. Zapálíme-li svíčku na obou koncích, budeme míti více světla, ale svíčka dříve shoří.

Laskavý šéf nebo terorista aneb prevence existuje

Kritická sebereflexe a realistické nastavení požadavků na sebe i na ostatní je tedy prvním preventivním opatřením proti možnému vyhoření. Jak dalece jsme takové reflexe schopni? Patrně mnoho ne. Když člověk něco dělá, myslí, že dělá to, co si myslí, nikoli to, co skutečně činí. Budu-li přesvědčen, že jsem laskavý šéf, a přitom budu podřízené terorizovat, málokdy sám dojdu k jinému závěru, než že jsem laskavý šéf.

Zpětnou vazbu z okolí budu vnímat jako závist, zneuznání nebo osobní útoky. Proto osvícení šéfové zátěžových pracovišť přibírají k týmové spolupráci psychology nebo psychiatry s psychoterapeutickou erudicí; nejen k sycení psychosociálních potřeb těžce nemocných pacientů, ale také kvůli personálu, k pomoci nastavení dobrého klimatu v mezilidských vztazích na pracovišti. V tomto zadání má odborník především naučit ostatní najít správnou míru sebeocenění ve vztahu k náročnosti úkolů – neexistuje zde univerzální doporučení, protože situace je vždy specifická a individuální.

Ovlivnění průběhu stresu

Intenzita stresoru rovněž není zanedbatelná. Ale ani když se rozběhne kaskáda stresu a objeví se symptomatologie její poplachové fáze, není jedinec bezmocný. Byl to především Lazarus se spolupracovníky, kteří v 80. letech postulovali koncept coping, tedy postupy, jimiž lze modulovat a ovlivňovat další průběh. Pod tímto pojmem lze nalézt řadu postupů, které mohou pomoci ulevit psychosociálnímu tlaku, a tím i jeho biologickým důsledkům. V zásadě lze postupy lze rozdělit na neúčelné (byť s přechodnou úlevou) a účelné.

Neúčelné samoléčení

Mezi neúčelné patří samoléčení, které zejména u zdravotníků překračuje běžně zneužívané prostředky (kofein, nikotin, alkohol, lehké drogy), protože pro tuto skupinu je standardně dostupná paleta psychofarmak vedoucích většinou dost rychle k závislosti, zejména anxiolytik nebo stimulancií. Takováto samoléčba vyvolává další problémy a bludná spirála se zaškrcuje. Pro řadu lidí je anxiolytikem i jídlo, zejména sladkosti, mezi nimi čokoláda. Stažení se do izolace, nebo její aktivní vytvoření agresivními projevy, je rovněž postupem destruktivním. Výsledkem bývá neproduktivní sebelítost nebo autoagresivní postoje.

Postupy účelné

Sem patří vyčištění interpersonální situace a dobré sociální kontakty na pracovišti a zejména v rodině. Pro dosažení těchto cílů musí začít každý sám u sebe a zaujmout k sobě kladný postoj. Zakladatel transakční analýzy Eric Berne postuloval filozofii své školy větou: Člověk potřebuje několik pohlazení denně, jinak mu vysychá mícha. Pohlazením se rozumí nejen fyzický kontakt, ale také přijetí a ocenění sebe i druhých v psychosociální rovině. Pohlazení můžeme získat od druhých, především by se však měl každý umět pohladit sám. Není to seberozmazlování, ale naplnění skutečné potřeby. Nejen teď a tady, ale i do budoucna.

Vypráví se, že slavný americký psychiatr H. S. Sullivan se v době oběda pohyboval po oddělení a tázal se, zda jeho pracovníci již byli na obědě. Když se dozvěděl, že nebyli, protože neměli čas, vždyť se přece musejí starat o pacienty, údajně vybuchl: „Tohle mi řeknete ještě jednou a máte padáka! Kdo se neumí pořádně postarat sám o sebe, neskýtá záruku, že se postará o druhé!“ Tato věta by měla být ponaučením pro ty „obětavé,“ kteří to s obětavostí přehánějí.

Z desatera šestnáctero

Plnění zá k ladních požadavků mentální hygieny, optimalizování relací mezi zátěží a odpočinkem, co nejpravidelnější životní režim a přiměřené množství tělesného pohybu je doporučením pro všechny, pro osoby v zátěžových provozech však s třemi vykřičníky navíc. Pro milovníky „desater“, uvádím na závěr doporučení pro anglické sestry a pečovatelky v hospicích, která jsou jasnou výzvou všem, jež berou svou službu druhým nejen jako povolání, ale i jako poslání. A je vhodné předat je i rodinným příslušníkům, kteří byli neblahým osudem do tohoto postavení vtlačeni.

POMOCNÍK BRÁNÍCÍ SYNDROMU VYHOŘENÍ

Posilující a tonizující účinek na lidské tělo a nervový systém má potravinový doplněk, který je nově uváděn na český trh – Phytin®. Podporuje a reguluje látkovou přeměnu, zesiluje intenzitu a stabilitu pozornosti, zvyšuje duševní a tělesnou výkonnost a obranyschopnost organismu, odstraňuje pocit únavy a vyčerpání. Phytin® patří do skupiny organických fosfátů a je izolován ze semen slunečnice ve formě vápníkových a hořčíkových solí kyseliny inosithexafosforečné (kyselina phytinová).

Je obsažen v rostlinách (převážně v semenných obalech) a v živočišných tkáních a orgánech. V lidském organismu hraje mimo jiné roli fosfátového depa. Nedávno byl prokázán i antikancerogenní účinek kyseliny phytinové a jejích solí, který je vysvětlován mocným antioxidačním efektem. Nejnovější výzkum potvrdil i ochranný účinek kyseliny phytinové před některými formami kožních nádorů, zánětů, hyperpigmentace a stárnutí kůže způsobené nadměrným opalováním.

(daf)


ŠESTNÁCTERO

* Buď sama k sobě laskavá a vlídná.* Uvědom si, že tvým úkolem je pomáhat změnám, ne násilně měnit.* Najdi si své „útočiště“ – místo klidu.* Buď druhým oporou, neboj se je pochválit, nauč se to přijímat od nich.* Uvědom si, že v situaci, v níž jsi, jsou zcela oprávněné občasné pocity bezmoci.* Snaž se obměňovat své pracovní postupy a neupadnout do stereotypu.* Najdi rozdíl mezi naříkáním, které přináší úlevu, a naříkáním, které tě ničí.* Když jdeš domů, soustřeď se na dobré věci.* Snaž se sama sebe posilovat a povzbuzovat.* Využívej posilujících prvků přátelství.* Ve volném čase nehovoř o práci.* Plánuj si chvíle oddechu a odpočinku.* Nauč se říkat „rozhodla jsem se“ namísto „musím“.* Nauč se říkat NE. Za co stojí každé tvé ANO, když nikdy neumíš říci NE?* Netečnost a rezervovanost ve vztahu k druhým je nebezpečnější, než připustit si myšlenku, že se nedá nic dělat.* Raduj se, směj se a hraj si.

MUDr. Radkin Honzák, CSc. psychiatr, Praha (honzak@medprogo.cz)

Ohodnoťte tento článek!