Být tím, kdo dokáže provázet na sklonku života

Albert Schweitzer: „Etika úcty k životu žádá, abychom vždy nějak a něčím byli lidmi pro lidi. Ty, kteří se v povolání nemohou vydat jako lidé lidem a jinak nemají nic, co by mohli dát, nabádá, aby obětovali něco ze svého času a volných chvil, i když jich mají poskrovnu…


SOUHRN: Autorka příspěvku předkládá čtenářům několik otázek a odpovědí nad jedním životním příběhem, jehož se stala v určitém životním úseku sama účastníkem.
Klíčová slova: paliativní péče, přání nemocného, umírání, bolest, konec života


Vytvořte si vedlejší povolání, říká jim, nepostřehnutelné, snad tajné vedlejší povolání. Otevřete oči a hledejte, kde nějaký člověk potřebuje trochu času, trochu přátelství, trochu účasti, trochu společnosti, trochu práce nějakého člověka. Možná, že je to člověk osamělý nebo člověk zatrpklý nebo nemocný anebo nešika, jemuž něčím můžeš být. Třeba je to stařec nebo dítě. Nebo třeba nějaké dobré dílo potřebuje dobrovolníky, kteří obětují volný večer či mohou dělat pochůzky. Kdo dokáže spočítat všechny způsoby využití, k nimž se může hodit provozovací kapitál zvaný člověk? Proto hledej, zda se nenajde použití pro tvoji lidskost. Nedej se odstrašit, musíš-li čekat nebo experimentovat.“

V lednu 2009 jsem začala ošetřovat 74letou ženu v domácí zdravotní péči. Při první návštěvě mi paní K. vyprávěla svou anamnézu. Před rokem trpěla bolestí v kříži, nechutenstvím, zvýšenou únavou a praktický lékař její příznaky léčil psychofarmaky. Jednou při náhlé nevolnosti ji odvezla RZP a diagnostický závěr zněl: podezření na ca ledviny. Byla operována a byla jí odňata levá ledvina. Velmi si stěžovala na přístup lékařky, která nebyla ochotna hovořit o jejím závažném zdravotním stavu. Pravdivost diagnózy se dozvěděla až za 3 měsíce, kdy jí bylo současně sděleno, že má metastázy v kostech. Byla hospitalizována na onkologii a prodělala chemoterapii. Zpočátku věřila, že vše překoná. Avšak utrpěla patologickou zlomeninu pažní kosti. Obtěžovali ji velké bolesti, dostávala pravidelně opiáty. Nemohla sama měnit polohu a v myšlenkách se zaobírala ukončením života.

Její dcera byla ochotná se o ni starat v domácím prostředí jejího bytu, a tak byla převezena domů. Vedoucí domácí zdravotní péče mi sdělila, že lékař předpokládá, že její život bude pravděpodobně ukončen během několika týdnů. Praktický lékař doporučil domácí zdravotní péči 3krát denně.

Režimová opatření: poloha pouze vleže, provádění celkové hygienické péče, prevence dekubitů, aktivní i pasivní cvičení na lůžku, podávání stravy, dodržování pitného režimu, podávání léků včetně opiátů na bolest. Během 3 měsíců se objevil dekubitus na hýždích velikosti 3 x 5 cm, který jsme vyléčili aplikací Hydrocolu a podložením antidekubitní podložkou. Nebylo možné polohování, neboť paní K. nevydržela změnu polohy více než 5 minut. Všechny ošetřovatelské úkony byly prováděny vleže nebo na boku v omezeném čase. Zapůjčení polohovacího lůžka odmítala. V měsíci březnu se znovu objevil dekubitus stejné velikosti, který se během několika dnů rozšířil do velikosti 10 x 5 cm, s nekrózami. Po dohodě s praktickým lékařem jsme aplikovali Vliwaktiv Ag, později TenderWet, nekrotické části se odloučily. Rána ovšem byla střídavě povleklá, secernující a velmi bolestivá. Hlavní příčinou bylo snížení váhy a nemožnost polohování. Doporučili jsme podávání Nutridrinku a zinku. Objevily se velké bolesti, které jsme řešili zvýšenou dávkou opiátů.

Praktický lékař se obával toho, že když je paní náruživá kuřačka, zvýšené dávky opiátů ji utlumí a ona může doma i uhořet. Dcera si nemohla vzít neplacené volno, aby byla neustále se svou matkou, a tak péče pokračovala 3krát denně.

Během 3 měsíců jsme spolu navázaly opravdu přátelský vztah a paní K. chtěla hovořit o své smrti. Chtěla také mluvit o ostatních sestrách, které za ní docházely, když jsem byla v práci. Říkala, že je jí velmi nepříjemné časté střídání ošetřujících sester, kdy se mnohdy nová sestra při příchodu ani nepředstaví se a ptá se, co vlastně u ní má dělat. Ani jedna jsme tomu nerozuměly, jedná se přece o základní slušné vychování… Když některé sestře sdělila, že má bolesti, hygienická péče se pak z tohoto důvodu jednoduše nekonala. Téměř žádná ze sester s ní necvičila. Otázka pro některé zdravotníky domácí zdravotní péče zní: Předávají se informace o nových klientech skutečně v plné míře? Jak pečlivě jsou vybírány sestry, které mají ošetřovat umírající?

Jsem přesvědčena, že pokud sestry dostanou do péče člověka v paliativním programu, musí tuto roli umět zvládat. Neříkat „musíte jíst, jinak se neuzdravíte.“ Umírající člověk ví, že se neuzdraví, potřebuje podporu a respekt ke svým požadavkům. Naše hovory o smrti byly v duchu, že člověk odchází z tohoto světa, až přijde jeho čas. Třeba má ještě něco učinit, něco říci své rodině.

Láska k člověku

Konec je vždy bolestivý… Dcera pacientky si logicky přála, aby matka neodcházela, pacientka měla vnoučata, řadu přátel, kteří za ní chodili. I Ježíš si nesl kříž až do konce, není to pro nás zpráva, že i náš život se bude ubírat stejným způsobem? Nemusíme s názorem nemocné souhlasit, pouze ho respektovat a pečlivě zvážit svou odpověď. Dokázat mluvit pravdu a přiznat si svou bezmoc nad životem. Je ovšem důležité, aby zůstala poslední naděje, a tou je lidská blízkost, fyzická i duševní, být při tom, doprovázet, ale nerozhodovat za nemocného. Je to jeho cesta, já jsem jí ještě neprošla, nevím, jaké to je, a tak jsem opravdová ve svém vztahu k nemocnému. Mít odvahu pobýt u lůžka umírajícího a sdělit, že skutečně nevím, jak může zemřít, ale uvedu své zkušenosti s umírajícími. Dávám tím zprávu „jsem tady a teď, abych ji doprovázela na její cestě…“ a chci, aby věděla, že je pro mne důležitá osoba, i když tělo chátrá, je křehké, já v tom těle musím najít duši a ta je vždycky krásná a je na mně, abych byla upřímná, vlídná, usměvavá, pravdivá a její duše bude sama ke mně hovořit a otevře se mé lásce, lásce přátelské, lidské, lásce k člověku.

Ta stará paní vždycky říkala, jak je jí nepříjemné, když slyší „musíte, měla byste, to si nemůžete dovolit, vždyť umřete…“. Ona ale chtěla umřít, dovolme jí to. Velmi těžce nesla neschopnost komunikace a vzájemné pomlouvání sester, že ta druhá špatně ošetřila dekubitus. Tento nedostatek pak vnáší pochybnosti o profesionalitě ošetřujících sester. Skutečně se pak některých sester začala bát a přestala s nimi spolupracovat. Vedle toho je také třeba zamyslet se nad tím, proč nechtěla, aby jí dcera myla a ona před ní byla obnažená… Naprosto logický pocit vycházející ze vztahu matka vs. dcera, resp. pocitů staré ženy, která nikdy nebyla nahá před svými dětmi, a nyní se proto instinktivně brání péči, která souvisí s nahotou a je jí tím pádem neznámá a nepříjemná.

Během 5 měsíců byla situace stále stejná. Sestry se nedokázaly domluvit na jednotné péči. Osobně jsem ji navštěvovala již pouze jako přítelkyně. Bylo mi velmi nepříjemné, když jsem musela odpovídat na otázky, proč se tak děje. Nabízela jsem jí umístnění v hospici. Stále váhala, pak se však se rozhodla. V červnu byla převezena. V červenci zemřela.

Co bylo nejtěžší?

Ano, bolest byla veliká, přesto sama nechtěla zvyšovat dávky opiátů. Potřebovala víc přítomnost své dcery. Často mi říkala, že je jí nepříjemné, že je závislá na své dceři, že by bylo lepší, kdyby zemřela, aby dál dceru nezatěžovala ošetřováním staré a nemocné matky. Hodně často se zlobila, že dcera pere, vaří, ale na druhou stranu jí chybí její častější společnost. Pro nás zdravé to znamená, že lidská blízkost a skutečná účast je tím největším lékem, který můžeme poskytnout ve chvílích konce života. Odpovídala jsem jí, že si zaslouží lásku dcery, která o ni pečuje dobrovolně. Ať se nebojí vyjádřit své pocity a sdělit jí, jak ji má ráda a že si přeje, aby s ní byla častěji. Když přišla dcera, chtěla, abych jí to sama sdělila. Podotkla jsem, že ani jedna z nich bohužel nemůže předem vědět, kolik společného času ještě budou mít, a je třeba tento čas využít ke vzpomínkám a vyjádřením, jak moc pro sebe v životě znamenaly. Často jsem s paní K. trávila večery, chtěla jsem vědět, kam se ubírají její myšlenky, jaké má pocity. Často plakala, že by už chtěla odejít. Oponovala jsem, že jsme si ještě všechno neřekly, ale přeji jí, aby se jí přání splnilo. Hodně se zabývala tím, že v životě jen pracovala, na děti byla přísná. Odpovídala jsem, že může být na své děti hrdá, svůj úkol splnila, vychovala je, pečovala o manžela až do jeho smrti, pomáhala vychovávat vnoučata. Cítím, že všichni ji mají rádi a jsou rádi v její společnosti. Když jsme si povídaly o jejím životě, já přidávala své veselé historky, dokázala jsem ji rozesmát. Bylo pro mne velmi obtížné odcházet, když říkala: Danuško, ještě chvíli…

Uvědomujeme si, co je důležité při ošetřování nemocných v paliativní péči?

* Lékař musí sdělit diagnózu: Často se sama sebe ptám, proč se někteří lékaři bojí tento verdikt sdělit? Pro nás sestry je pak velmi obtížné ošetřování. My nejsme oprávněny sdělovat diagnózu. Můžeme se bavit o nemocném žaludku, ale nepřísluší nám mluvit o tom, zda je to rakovina.
* Lékař určuje, zda bude nemocný zařazen do paliativního programu.
* Je třeba zjistit, co vše náš nemocný ví o svém zdravotním stavu, co vše ví rodina a jak je připravena, že konec může být nablízku.
* Má náš nemocný zájem hovořit o konci života?
* Dokážeme reagovat na otázku: Proč už to neskončí?
* Má pacient nějakou naději, kterou chce živit?
* Jaké má umírající obavy? Z čeho má strach?
* Touží prodloužit si život za jakýchkoli okolností?
* Odmítá stravu, protože se mu nechce prodlužovat utrpení?
* Musíme poskytnout základní ošetřovatelskou péči – každý pohyb objasnit, být šetrní a laskaví.
* Pomáháme zvládat bolest.
* Musíme pacienta naučit úlevová cvičení a objasnit mu jejich efekt – relaxace, břišní dýchání, dýchat do oblasti bolesti…
* Naučme nemocného jednoduché cviky na lůžku určené pro oblast dolních a horních končetin, pánve…
* Důležité je vymyslet zajímavé společné téma k rozhovoru – jakou hudbu pacient rád poslouchal, jaké květiny miloval, zda rád cestoval a kde byl, či kam se chtěl podívat apod. Velmi nápomocné jsou např. otázky: „Jste kouzelník a máte možnost vše změnit, jak by to tu zítra vypadalo?“ Nebo: „Co byste si přál ještě zažít?“ Člověk má úžasnou schopnost fantazie, náš mozek je dokáže vytvářet, pojďme snít…
* Ošetřující musí být připraven zvládnout ošetřování umírajících!

Závěr

Občas se stále se děje, že je umírající křehký organismus podroben dalším vyšetřením, dalším náročným léčebným výkonům a rodina žije v naději, že stav se změní a jejich blízký se uzdraví. Hrajeme tak s nemocným hru, snažíme se ho přesvědčit, že se uzdraví, snažíme se o to, aby nehovořil o svém konci, vnucujeme mu svou představu a rozhodujeme za něho, co bude dál. Moralizujeme a bráníme mu vyjádřit, co cítí, odsuzujeme jeho slova. Vymýšlíme řešení jeho problémů bez jeho účasti, mluvíme více s příbuznými než s nemocným. Vyhýbáme se odpovědím, utíkáme pryč. Co to vlastně děláme? Necháváme ho v hluboké samotě s jeho myšlenkami. Člověk v poslední fázi svého života nejvíce potřebuje lásku, mít někoho, kdo vyslechne jeho obavy a bude jim věřit. Konec lidského života znamená pro zdravotníky být skutečně opravdovými účastníky a přijmout postoj umírajícího, dokázat vytvořit vztah a dokázat sdělit nahlas svou bezmoc nebo jen tak sedět a sdílet ticho, MLČET.

Ticho znamená, že si oba účastníci utřídí myšlenky, mnoho se vynoří a mnoho se zasune. Lidská blízkost, to je naděje, která nikdy nesmí selhat. Naučme se přijímat smrt jako nezvratnou součást života. Žádejme postupovat podle zásad paliativní medicíny a ubezpečit nemocného a jeho rodinu, že jej neuzdravíme, ale dokážeme ho zbavit bolesti, dokážeme ho zbavit nepříjemných symptomů, které na konci života člověka provázejí. Nemocní se nebojí smrti, bojí se umírání, nemocní mají strach z utrpení, z bezmoci, kdy jsou v sebepéči závislí na druhých. Ovšem všichni lékaři a nelékaři stále nejsou odborně připraveni poskytovat kvalitní paliativní péči. U některých bohužel chybí odborná příprava v paliativní medicíně a péči a také nedostatečné vzdělání v komunikaci s umírajícím a jeho rodinou.

Jednejme podle vnitřního přesvědčení a dejme najevo, co právě cítíme! Já velmi často slyším vnitřně slova, která sděluji nahlas umírajícím i příbuzných: „Ráda bych vás objala, dovolíte mi to? Moc to potřebuji, být tady a teď s vámi.“ A zatím mne nikdo neodmítl!


O autorovi: PhDr. Dana Klevetová, chirurgické oddělení, Litomyšlská nemocnice, a. s. (Klevetova@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!