Cévní operace dříve a nyní

Na celém světě se investují značné finanční prostředky do prevence a léčby cévních onemocnění. V současné době by již neměla nastat komplikace, která potkala Alberta Einsteina. Tomuto vědci byla diagnostikována výduť břišní aorty. Ačkoli byl operován, nebyla známa technika odstranění výdutě a Albert Einstein zemřel.


SOUHRN: Cévní chirurgie, stejně jako ostatní medicínské obory, prodělala bouřlivý vývoj a i nadále se vyvíjí. Autorky v článku popisují historii cévní chirurgie a srovnávají jednotlivá období. Také popisují, jaká je praxe na jejich pracovišti.
Klíčová slova: vývoj cévních operací, historie a současnost, aneurysma


První základy cévní chirurgie byly položeny v roce 1902, kdy francouzský chirurg Alexis Carrel publikoval práci o tzv. cévním stehu, tedy zvláštním způsobu sešití cév. Za tento objev byl oceněn Nobelovou cenou. Zvláštnost cévního stehu spočívá v tom, že spojení musí odolávat pulzní vlně tepenného řečiště, musí být dobře přehledné a doživotně udržet sešité spojení.

Další důležitý krok byl učiněn v roce 1937, kdy byl ve Stockholmu poprvé užit heparin. Tato chemická látka se stala nezbytným pomocníkem v cévní chirurgii. Při cévních operacích je nutno dočasně zastavit tok krve v cévách, aby bylo možné operovat v přehledném, bezkrevném poli. Po tuto dobu krev v cévách neproudí a její přirozená vlastnost je vytvářet sraženiny. Právě heparin zabrání jejich vzniku a po obnovení krevního toku umožní volné proudění nesražené krve.

Výrazným objevem ve světové cévní chirurgii byl i vývoj cévní protézy, která se dodnes používá pro běžnou rekonstrukční chirurgii.

Devadesátá léta pak byla ve znamení endovaskulárních technik – instrumentárium se zavádí do cévního řečiště pouze vpichem cestou velkých cév. Díky tomu lze zúžení roztahovat zevnitř tepny a případně zavádět tzv. stenty, tedy vnitřní výztuže cév. Vyvrcholením je pak zavádění výztuží do výdutí břišní aorty – stentgraftů.

Mezi cévní onemocnění patří řada nemocí, které vznikají v důsledku základního onemocnění cév – aterosklerózy. Ateroskleróza je chronické onemocnění, při kterém se do vnitřní části cévní stěny ukládají tukové částice, cholesterol a vápník a vznikají tzv. aterogenní pláty. Ty zužují průsvit cév, snižují pružnost a vytvářejí podmínky pro vznik krevních sraženin neboli trombů. Postupně může dojít k uzavření cévy a tím i omezení přítoku krve do postižené končetiny. Prognóza onemocnění je závislá na mnoha faktorech, např. na stadiu onemocnění, věku a přidružených chorobách pacienta. Při nedostatečné funkci rekonstrukční operace mohou přetrvávat bolesti dolních končetin s tvorbou defektů. Pokud nelze stav řešit novou operací, může v krajním případě dojít ke ztrátě končetiny.

Cévní operace před 25 lety

Před 25 lety byla doba náročná, ale také plná nových postupů, poznatků a řešení nejen pro lékaře specialisty, ale i pro další odborníky, jejichž práce byla spojena s cévní chirurgií.

K cévnímu zákroku potřeboval pacient doporučení angiologa. Následně si musel zajistit prostřednictvím svého obvodního lékaře doporučená a mnohdy speciální vyšetření. Nezbytné bylo vyjádření internisty ke způsobilosti absolvovat výkon v celkové anestezii. S výsledky všech vyšetření a rtg snímky cévního problému byl pacient přijat dva dny před zákrokem na chirurgické oddělení.

Rtg snímky jsou dosud nezbytnou součástí dokumentace a před zákrokem se předávají s pacientem na sál. Dříve se prováděla translumbální aortografie (TLAO), což je náročné a zatěžující vyšetření prováděné v celkové anestezii na specializovaném rtg pracovišti. Toto vyšetření vyžadovalo několikadenní hospitalizaci. Neslo s sebou značné množství komplikací od kardiálních přes neurologické až po reakce na kontrastní látku.

Stentgraft

Před operací bylo nutné pro pacienta připravit 3–4 krevní konzervy, v té době plná krev, značená 500 PK, a den před výkonem byla zahájena běžná předoperační příprava včetně očistného klyzmatu.

V případě velkého operačního výkonu na aortě byla předoperační příprava složitější. Pacient nastupoval k hospitalizaci dříve, byla vyšetřována moč na globální clearance, dva dny před operací byl zahájen odlehčovací dietní režim pro dokonalé vyprázdnění. Počet zajištěných krevních konzerv na sál se zvýšil na šest. Ráno před odjezdem na sál zavedl lékař pacientovi permanentní močový katétr. Po provedeném zákroku byla hospitalizace na JIP nutností i pravidlem.

Pacienti po vytvoření bypassu na dolních končetinách byli hospitalizování obvykle 3–4 dny, po větším cévním zákroku až jeden týden. Museli dodržovat přísný pooperační režim s omezeným pohybem na lůžku, přísnou rehabilitací i dietními opatřeními.

Cévní operace v současnosti

Cévní operativa na chirurgické klinice Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem zahrnuje:

* komplexní diagnostiku a chirurgickou léčbu onemocnění tepen a žil,
* rekonstrukční operace na dolních končetinách – bypassy,
* operace aneurysmat břišní aorty,
* operace karotid,
* operace varixů.

Nemocný doporučený k cévní operaci je přijat k hospitalizaci den před zákrokem. Výsledek angiografického vyšetření je uložen v počítači. Pacient s sebou přináší výsledky běžných předoperačních vyšetření včetně dalších vyšetření doporučených angiologem. Před operací se objednává erymasa (již ne plná krev) v počtu 3–6 konzerv, podle rozsahu cévního zákroku. Provede se běžná předoperační příprava a sestra poučí pacienta o dodržování režimu. V současnosti se také večer před zákrokem aplikuje nízkomolekulární heparin, u nás se podává Fraxiparin. Místo na JIP je zajištěno pro pacienty po cévní rekonstrukci většího rozsahu na aortě, po stentgraftu nebo pro rizikové pacienty. Na oddělení se pacient ze sálu vrací přes dospávací pokoj. Pokud typ anestezie nevyžaduje speciální pooperační režim, může pacient vstát z lůžka přibližně 8 hodin po výkonu. Doprovod sestry je nezbytný obvykle v den zákroku, první pooperační den je většinou pacient již samostatně pohyblivý, soběstačný a speciální rehabilitace není nutná.

Návrat pacienta z pooperační JIP na standardní oddělení je individuální, závislý na jeho stavu, ale po překladu se ihned začíná s rehabilitací (vstávání a chůze). Pooperační kašovitou dietu vystřídá normální strava. Pokud se nevyskytnou pozdější komplikace, může být po týdnu pacient propuštěn domů a na pravidelné kontroly chodí do cévní poradny. Velkou zásluhu v předcházení možných a v minulosti častých pooperačních komplikací má včasná předoperační i pooperační aplikace Fraxiparinu, eventuálně přechod na dlouhodobé užívání Warfarinu a Plavixu. Vliv na výskyt případných komplikací má také komplexní předoperační anesteziologické vyšetření. Jeho výsledek je samozřejmou součástí dokumentace při příjmu k operaci. Stejně tak šetrné a individuální vedení anestezie během výkonu snižuje pravděpodobnost výskytu komplikací.

V minulosti bylo prakticky jediným průkazem cévního onemocnění již zmíněné TLAO. Dnešní diagnostika má prokazatelně větší možnosti, při kterých se nejen diagnostikuje, ale lze provádět i drobné zákroky. Tudíž ne vždy je nutný otevřený operační výkon.

Diagnostické a léčebné metody:

* DSA – digitální subtrakční angiografie – kontrastní rentgenologické vyšetření cév,
* PTA – perkutánní transluminální angioplastika – invazivní výkon, při kterém se provádí angioplastika, tzn. rozšíření postižené tepny pomocí stentu implantovaného dovnitř cévní stěny,
* CTAg – CT angiografie – angiografie pod CT přístrojem,
* MRAg – magnetická angiografie – angiografie magnetickou rezonancí,
* trombolýza – aplikace fibrinolytika, což je látka rozpouštějící krevní sraženinu,
* stentgraft – operace výdutě břišní aorty.

Stentgraft

Aneurysma neboli výduť břišní aorty je rozšíření největší tepny v těle. Aorta je v oblasti břicha obvykle široká přibližně 2 cm, pokud se rozšíří na více než 3 cm, hovoříme o výduti. Je to závažné a nebezpečné onemocnění, protože může dojít k prasknutí výdutě bez jakýchkoli předchozích varovných signálů. Léčba aneurysmatu je buď chirurgická (otevřená), nebo endovaskulární, tzv. stentgraftem. Léčba stentgraftem spočívá v zavedení a ukotvení vyztužené látkové trubičky – stentgraftu – do výdutě zevnitř. Zavádí se skrze femorální tepny z malých řezů v tříslech. Krev protéká trubičkou a netlačí na ztenčelou stěnu rozšířené břišní tepny a výduť již nemůže prasknout. Stentgraft se vyrábí „na míru“ podle výsledku vyšetření CTAg. Připravuje se v zahraničí (Belgie, USA) a cena jednoho stentgraftu se pohybuje od 200 000 Kč, samotný výkon zavedení stojí okolo 500 00 Kč. Dříve byla doba dodání dlouhá, dnes jsou stentgrafty připraveny obvykle do dvou až tří týdnů.

Funkce stentgraftu

Léčba stentgraftem není vždy možná z různých technických důvodů, ale méně zatěžuje pacienta a vystavuje jej menšímu riziku. Dlouhodobé výsledky otevřené operace a zavedení stentgraftu jsou rovnocenné. Po zavedení jsou pacienti pravidelně sledováni ultrazvukem a pomocí CT vyšetření.


Jana Štěpková, Olga Klimendová Chirurgická klinika IPVZ, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem (Jana. Stepkova@mnul.cz)

Cévní operace dříve a nyní
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 2 hlas/ů