Cévní přístupy u dialyzovaných pacientů

Pro kvalitní léčbu pacientů se selháním ledvin a nutností použití eliminačních očišťovacích metod je potřeba zajistit kvalitní cévní přístup. Nejen cévní přístup, ale také všestrannost a vzdělanost sester pracujících na dialyzačních odděleních a odděleních ARO a JIP, kde se eliminační metody provádějí, je velmi důležitá.


SOUHRN

Zásadou kvalitní a adekvátní léčby pacientů se selhávající funkcí ledvin a nutností náhrady pomocí „umělé ledviny“ je kvalitní cévní přístup, který splňuje veškeré požadavky pro možnost očišťování krve pomocí dialyzačního přístroje. Problematika intenzivní medicíny je pevně propojena i s akutní dialyzační léčbou.


Možností cévních přístupů je několik: arteriovenózní spojka (fistule, shunt), cévní umělá náhrada (graft) nebo dialyzační katétry cestou centrálních žilních vstupů.

AV shunt

Pro většinu nemocných je AV shunt nejlepším cévním přístupem. Vyžaduje včasné plánování, protože žíla se po našití tepenno-žilní spojky vyvíjí a k jejímu rozvoji dochází po 6 i více týdnech. Dobře vyvinutý AV shunt je pro nemocného nejbezpečnější, protože má nejmenší výskyt trombózy a infekčních komplikací. Životnost AV shuntu je dlouhá a vydrží opakované napichování jehlami po mnoho let, déle než ostatní typy cévních přístupů. Primární přežívání AV shuntu je 1 rok v 90 %, 2 roky v 60 %.

Obvyklé přístupy do cévního řečiště:
* V. cava superior – v. jugularis externa, v. jugularis interna, v. subclavia, v. brachialis,
* V. cava inferior – v. femoralis.

Hlavní zásady ošetřování AV shuntu:
* Zdravotnický personál kontroluje cévní přístup před každou dialýzou.
* Je nutno udržovat čistotu končetiny, kde je spojka našita.
* Cévní přístup používat jen pro potřeby dialýzy.
* Chránit cévní přístup před poraněním – úderem, proříznutím.
* Neměřit krevní tlak na končetině s AV shuntem nebo graftem.
* Na končetině s cévním přístupem nenosit těsné náramky, hodinky, oblečení.
* Ve spaní neležet s končetinou s cévním přístupem pod hlavou nebo pod trupem.
* Nezvedat těžké předměty nebo nevystavovat končetinu tlaku.
* Pravidelně kontrolovat pulzaci AV shuntu.
* Obvaz nebo náplast po dialýze odstranit do 6 hodin.
* Kůži kolem AV shuntu lehce ošetřovat doporučenou mastí.

Arteriovenózní shunt

Důležité je udržet dlouhodobou funkčnost katétru, zajistit dostatečný průtok krve dialyzátorem a dbát na prevenci komplikací. Při ošetřování pacienta se uplatňují sestry všech stupňů vzdělání a mnoha oborů. Připojení pacienta na přístroj provádějí pouze sestry hemodialyzačního oddělení (HDO) nebo JIP.

Graft

Pokud má pacient drobné žíly, které by se nevyvinuly do dobře fungujícího AV shuntu, lze voperovat AV shunt, který používá trubičku ze speciální umělohmotné tkaniny – graft. Graft se stává umělou žilou, kterou lze použít pro opakované napichování jehlami. Graft se nemusí vyvíjet jako AV shunt, proto jej lze používat dříve – již po 2–3 týdnech od našití. Ve srovnání s AV shuntem však graft mívá více komplikací: infekční komplikace a srážení krve s uzávěrem. Dobře ošetřovaný AV graft vydrží po dobu několika let. Primární přežívání 1 rok je v 85 %, 2 roky ve 40 %. Zásady ošetřování jsou stejné jako u AV shuntu.

Centrální žilní katétr

CŽK využíváme až jako poslední možnost cévního přístupu k hemodialýze. V případě zavádění CŽK používáme perkutánní přístup pod UZ kontrolou s následnou rtg kontrolou pozice katétru. Preferujeme kanylaci v. jugularis interna dx. Nejvhodnější jsou tunelizované katétry. Při ošetřování CŽK nejprve odstraníme krytí, posoudíme okolí a místo vstupu katétru – vše se zaznamenává do dokumentace ošetřování katétrů. Pak ošetříme místo vpichu a opět sterilně kryjeme. Pravidelně kontrolujeme CRP a hemokulturu. Mezi komplikace patří nežádoucí pokles krevního průtoku CŽK, kdy je nutná rtg kontrola pozice katétru, a lokální fibrinolýza, kdy provádíme mikrobiální vyšetření z oblasti CŽK.

Léčba infekčních komplikací dialyzačního cévního přístupu

* Infekce autologní AV spojky bez horečky a bez bakteriemie – podáváme ATB p. o. po dobu 2 týdnů.
* Infekce autologní AV spojky s horečkou a/nebo s bakteriemií – podáváme ATB i. v. po dobu 2 týdnů. V případě potřeby provádíme trombektomii.
* Infekce cévní dialyzační protézy – ATB i. v. 2 týdny, následně ATB p. o. 4 týdny (korekce podle situace – bakteriemie, infikovaný trombus v protéze).
* Infekce cévní protézy v anastomóze – indikace k vynětí cévní protézy.
* Infekce dočasného dialyzačního katétru – vynětí.
* Krátkodobé febrilie nebo bakteriemie u tunelizovaného permanentního dialyzačního katétru – možno vynětí katétru krátce odložit, zahájit ATB léčbou.
* Septikemie u tunelizovaného permanentního dialyzačního katétru – vynětí.

Umělá cévní náhrada – graft-protéza

Užití zátek do katétrů

Heparinové zátky – čistý neředěný heparin je aplikován do obou (nebo 3) lumen kanyly v množství uvedeném na kanyle, vždy po proplachu kanyly fyziologickým roztokem. Heparin užitý k zátce CŽK však podporuje tvorbu nežádoucího biofilmu a blokuje některé léčebné účinky ATB.
Citra-lock – látka s pozitivním baktericidním účinkem a účinkem na tvorbu biofilmu. Nejsou navíc nežádoucí systémové účinky na koagulaci při úniku citrátu do oběhu (jen přechodný pocit kovové chuti v ústech). Dnes je využívána 4% koncentrace místo dříve využívané 46,7% (podle studií výrobce zůstal antikoagulační účinek zachován, baktericidní lehce poklesl), protože postupem času a používání se ukázalo, že zcela dostačuje nižší koncentrace.
Kombinace AT B + heparin – jako zátka do CŽK se oficiálně nedoporučuje pro riziko vzniku rezistence na ATB.

Evidence ošetřování dialyzačních katétrů

Na oddělení sledujeme výskyt katétrových infekcí a komplikací spojených s katetrizací centrálních vstupů. Záznam o ošetřování centrálních katétrů, který sestra vyplňuje při každém ošetření katétru, popisuje vzhled, způsob ošetření, použití krytí, eventuálně provedené stěry na kultivace, komplikace, výměny.

Umělá cévní náhrada – graft

Všestrannost sester

Pacienti v akutním stavu s nutností dialyzační léčby jsou dialyzováni jak na oddělení ARO, tak na hemodialyzačním oddělení, vzájemná spolupráce je tedy nezbytně nutná. Specifikace péče, kde sestra pracuje nejen s dialyzační technikou, ale zároveň musí ovládat péči o pacienty se selhávajícími životními funkcemi, je velmi rozmanitá. V důsledku to pro personál znamená znalosti monitorace životních funkcí, práci s ventilátory, ošetřovatelskou péči o pacienty na UPV, péči o hrudní sání a jiné, sestry na HDO musí být zacvičeny i v péči o výše uvedené pacienty se selhávajícími životními funkcemi. Na našem ARO provádí kontinuální metody ARO lékaři a sestry s PSS ARIP, intermitentní metody jsou prováděny na oddělení hemodialýzy. Pacienti na ARO a jejich léčba je konzultována s nefrologem. Sestry hemodialyzačního oddělení jsou průběžně zařazovány do PSS v oboru ARIP s modulem očišťovacích metod krve. Problematika intenzivní medicíny je pevně propojena i s akutní dialyzační léčbou.

Ošetřovatelská péče o CŽK

Nekomplikovaný cévní přístup – autologní spojka

Nekomplikovaný cévní přístup – permcath


O autorovi: Bc. Lenka Neumannová
SMN a. s., Nemocnice Šternberk

email: lenka.neumannova@nemstbk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Cévní přístupy u dialyzovaných pacientů
Ohodnoťte tento článek!
1.7 (33.33%) 3 hlas/ů