Charakteristika venerického pacienta

V článku autoři seznamují se zákulisím venerologické ambulance, danými specifikou klientů a pacientů, jejich sexuálních vztahů spojených s rizikovým chováním, které vede k získání sexuálně přenosných chorob. Nepřímo dává nahlédnout do duše klienta a zároveň reflektuje úroveň sociální problematiky, jejíž součástí je i neregulovaná prostituce a na ní se nabalující kriminalita. Se všemi těmito jevy je úzce spojena i pracovní atmosféra lékařů a sester věnujících se této profesi.

SUMMARY

In the article the authors describe venerology ambulance, its clients with their sexual relationships that may lead to sexual transmitted diseases. It also offers a look into the clients mind and at the same time reflects on social problematic including unregulated prostitution accompanied by criminality. All these factors have an impact on the work climate for doctors as well as nurses working in this field.

Venerický pacient je člověk, který se bud‘ vlastní vinou, či vlivem okolností a někdy i zcela nevinně dostává na venerologické oddělení, aby se zbavil podezření z pohlavní nákazy, byl vyšetřen, v případě průkazu nemoci léčen a vyléčen. Cesty, které ho přivádějí do STD (Sexually Transmitted Diseases) centra naší kliniky v Apolinářské ulici 4, kde ročně registrujeme kolem 8–9 tisíc návštěv, jsou přímé i klikaté. S potěšením zjišťujeme, že v posledních letech přibývá těch, kteří nás navštíví bez doporučení jiným lékařem. Toto sdělení by nemělo být soudem ani kritikou, spíše nahlédnutím do duše venerologického klienta a do zákulisí venerologické ambulance a snahou podělit se o některé zážitky či situace.

Mnozí klienti přicházejí do venerologické ordinace již preventivně z obav, úzkostného strachu a vtíravých myšlenek z pohlavní nákazy záhy po rizikovém styku, jiní okamžitě po vzniku podezřelých klinických příznaků. Někteří se dostavují až po našich výzvách či různých peripetiích. Další přicházejí na doporučení ostatních lékařů. Jsou však i tací, kteří, ač by měli, pomoc nehledají.

Dalo by se říci, že věk, příslušnost k určité sociální skupině ani vzdělání nerozhodují. U většiny je prvá návštěva provázena úzkostí, stresem. Bojí se diagnózy, která má punc něčeho nečistého, nemravného, souvisí i s pocitem viny ze selhání v partnerském vztahu. Takový klient se skrývá za velké černé brýle, ženy se halí do šátků, stojí stranou v čekárně, nebo přicházejí ve smluvené době. Někteří dlouhodobě plánovanou návštěvu realizují až po posilnění alkoholem. Tak překonají zábrany překročit práh venerologické ambulance, jejich aroma ji na chvíli přemění v hostinec IV. cenové skupiny. Mnozí pouze telefonují, vyptávají se, hodnotí a zvažují možnou návštěvu.

Jsou ale i jedinci, kteří mají navíc strach, že by na venerologickém oddělení pravděpodobně infekci získali pouhým vstupem do jeho prostor. Pak musíme složitě poradit alternativní návštěvu u jiného dermatovenerologa. Strach, že se na venerologickém oddělení nakazí, není výjimečný. Pacienti se bojí sahat na kliky u dveří, nosí si ručníky jako podložku na gynekologický stůl, žádají jednorázová gynekologická zrcadla, nedůvěřují jednorázovým intravenózním odběrovým pomůckám.

Je zde obava, jak je přijmeme, zda se nikdo další nedozví o jejich případu – v rodině, škole, zaměstnání atd. Jiní se dožadují léčby za každou cenu i po důkladném vyloučení pohlavní choroby. Jako případ lze uvést schizofrenní, vysokoškolsky vzdělanou ženu, která byla řadu let naším postrachem. Měla utkvělou představu, že má syfilis a dožadovala se okamžité léčby ATB. Snažila se nás podplácet, později se vydávala v přestrojení za svou sestru, a když vše selhalo, psala stížnosti na ředitelství nemocnice i ministerstvo zdravotnictví.

Někteří žárliví milenci přinášejí části tělesných tekutin své partnerky jako starší pán, který odebral poševní sekret sběračkou a přinesl ho na kávové lžičce k vyšetření. Dostali jsme za úkol zjistit původce kapavky a nález cizích spermií. Jindy manžel zjistil nevěru manželky a sžíral se představou, že se bakterie jejího milence „dostaly i do jeho útrob a dělají tam zkázu“. Úzkostná matka přinesla menstruační vložku se sekretem své dospělé dcery s tím, že je vyvolán pohlavní chorobou, a žádala venerologické vyšetření.

Muž staršího věku podezíral manželku z nevěry s příslušníkem bývalé StB. Přinesl sérii lahviček se svými výměšky a ani po vyšetření neuvěřil, že je zdráv, neboť onen „estébák jej infikuje na dálku“. I když pacient současně docházel na psychiatrii, nakonec byl spokojen a snad vyléčen u nás – po ujištění, že naše kriminálka s potenciálním pachatelem „již zatočila“.

Prkénko, průvan i erotický salon

Tradiční vlastní pacientské výklady tvrdí, že kapavku lze získat na WC z prkénka, v bazénu, z průvanu, z močení proti větru či od nebohého zvířete. Dramaticky byl prezentován přenos infekce od psa dalmatina, kterého si vzal z útulku pro psy domů homosexuální pár. Spali s ním v posteli, aby si frustrované zvíře zvyklo. Pes měl ale patrně balanitidu (zánět žaludu), která byla označena za zdroj „páníčkovy“ kapavky. (Gonokok, původce kapavky, je pouze lidský patogen.) Při podrobném depistážním šetření byl zjištěn přenos infekce od nevěrného partnera s prokázanou kapavkou v orofaryngu (dutině ústní a hltanu) a v rektu (konečníku).

Rovněž ženy živící se placenými sexuálními službami se bojí přiznat svoji činnost. Raději se dají vyšetřit gynekologem, kde splynou s davem počestných žen, ovšem na úkor cíleného venerologického vyšetření. Také vtíravé myšlenky z doby hříšků mládí vyvolávají chorobný strach z pohlavních chorob.

Lákadlům erotických salonů spojeným s možností získat pohlavní chorobu někdy neodolají muži, kteří třeba ani nemají v povaze být partnerce nevěrní. Salon navštíví v alkoholovém rozjaření, povzbuzováni kamarády a nakonec ani nevědí, jak večer proběhl. Pak se nemohou dočkat výsledků venerologického vyšetření, bojí se manželky, trpí psychosomatickými potížemi, hypertenzí a někdy končí i rychlým převozem sanitou na interní oddělení. Zpětně pak tito muži hodnotí styk s prostitutkou jako ponížení a čekání na výsledek je pro ně tak kruté, že podobný prohřešek si již nikdy nezopakují.

Líh i pálení cigaretou

Pacienti si lihem vytírají genitální afekce, vypalují je cigaretou, zaznamenali jsme i pokus o doma provedenou obřízku kuchyňským nožíkem. Pokoušejí se sami léčit antibiotiky. Jiní mohou mít i nedůvěru k režimu antibiotické léčby. V poslední době známe několik případů homeopatické léčby venerických chorob, včetně syfilis, víme o preventivním samoléčitelství prostitutek a pornoherců, prováděném někdy i jejich manažery.

Zajímavá je na ulici odposlechnutá rada mezi dvěma muži zralého věku, jak léčit kapavku: „Měsíc ti to kape, necháš to odkapat a pak máš pokoj.“ Ne nadarmo se o venerických pacientech říká, že se nedá věřit tomu, co říkají. Jako třeba urputnému tvrzení muže, který po třech měsících po propuštění z tříletého vězení stále trval na tom, že dosud neměl na svobodě pohlavní styk. Erozivní balanitida (zánět žaludu) s místní lymfadenitidou (zánět mízních uzlin) měla být důsledkem infekce získané při jeho práci v kanalizaci. Navíc si defekty na genitálu sám dezinfikoval, což znemožnilo primární průkaz původce v zástinovém mikroskopu, takže diagnóza příjice byla stanovena až na základě sérologického vyšetření. Teprve později přiznal, že měl v opilosti styk s neznámou ženou.

Manželka se nepočítá

Při pátrání po zdroji infekce u zánětů močové trubice muži odpovídají i takto: „Měl jste pohlavní styk?“ „Ne, neměl.“ „Skutečně neměl?“ „Ne, už je to tak dávno.“ „Jste ženatý?“ „Ano.“ „No, a s manželkou?“ „Ano, to jsem měl.“ Manželka se zřejmě nepočítá! Známe případ, kdy se muž středních let holedbal svým donchuánstvím a sexuálním potenciálem – za rok měl kolem 100 žen. Nebál se a nechráněné styky považoval za hrdinství. Myslel, že se nenakazí, neboť si vybíral vdané ženy „prověřené manžely“. Samozřejmě měl kapavku.

Jiný měl během půl roku více než 10 náhodných žen, většinou na diskotéce, s rychlými a nechráněnými styky. Na otázku, zda není škoda, že se ze vztahu vytrácí romantika, a když už nezná ani křestní jméno partnerky, zda alespoň ví, jaké měla oči, odpověděl: „Nevím, v ten moment mne zajímaly úplně jiné věci.“ Na doplňující dotaz, proč tak činil bez kondomu, následovala odpověď s přirovnáním o pojídání zmrzliny a pláštěnce. Také měl kapavku.

Některé lidi rizikový sex přímo láká a styk bez kondomu je vzrušuje i za cenu reinfekce. Je zcela běžné, že pravidelně nepoužívají kondom při svých náhodných stycích a kompenzují pocit viny z nevěry následným nechráněným stykem se stálým partnerem, kterého tak vystavují vysokému riziku venerické infekce. V době manifestace choroby pak přicházejí k lékaři a pod tíhou nastalých partnerských komplikací se hroutí.

Kupčí se zdravím

Jsou známy také případy, kdy se oba manželé nebo partneři věnují různým komerčním sexuálním aktivitám. Při výskytu pohlavní choroby se partnerka diví. „Jak jsem k tomu mohla přijít?“ Ona v salonu souloží s kondomem, doma bez něj, a manžel je pornoherec, „pracující“ bez kondomu. I tak se v současné době vydělávají peníze!

Smutné jsou případy nucené prostituce, kdy například čtrnáctiletou dívku prodával její třináctiletý partner a pod pohrůžkou násilí ji rok a půl nutil provozovat prostituci. Denně měla 3–4 zákazníky, i v období menses, kondom opakovaně selhal. Celkem měla asi 1000 klientů různé národnosti (Němce, Turky, Italy, Izraelce, Čechy a další). Nevydělala si nic, vše jí bylo sebráno. Měla být prodána do ciziny, ale naštěstí byla na hranicích vzhledem k nesrovnalostem v dokladech zadržena a předána do Diagnostického ústavu mládeže (DÚM) v Hodkovičkách. Byly u ní diagnostikovány syfilis, pedikulóza ohanbí, trichomonóza, vylučovalo se těhotenství.

HIV, syfilis i záškrt

Je komické a do jisté míry pozoruhodné, když přijde komerční sexuální pracovnice a jmenuje se Rajdová, Ptáková, Šoustková, Prcúchová… nebo hoch s promiskuitním chováním a případným příjmením Jebavý nebo dokonce Casanova s předky z Itálie. Akademické tituly jsou v kontrastu s lehkomyslným jednáním, ba s hloupostí. Na vyšetření HIV testu přišel elegantní inženýr středního věku, který měl na služební cestě v Kapském Městě nechráněný styk s prostitutkou černé pleti. Shodou okolností se ještě při odběru krve poranila sestra. Vše nakonec dobře dopadlo.

Obdobný graduovaný hazardér, doktor práv, měl nechráněný styk s prostitutkou ve Vietnamu před ukončením služební cesty. Jiný nositel akademického titulu měl v Thajsku rovněž podobný styk. Může nastat i volba tzv. bezpečnější varianty sexu, kdy na Ukrajině po orálním sexu zákazník nezískal syfilis, ale záškrt.

Další vysokoškolák – novomanžel pouhý měsíc po svatbě s kamarády dodatečně zapíjel svobodu v nevěstinci. Po vystřízlivění měl strach z infekce a především pocit viny, kterou chtěl napravit tím, že plánoval přiznání manželce. Dalo nám hodně práce, než jsme mu to rozmluvili a zachránili možná manželství. Vysvětlili jsme mu, že zpovídat se lze knězi, psychologovi nebo venerologovi, ale manželka by pochopení určitě neměla.

Naši občané, podílející se na rozvoji sexuální turistiky v Thajsku, kde budí pozornost ten, kdo tyto služby nevyhledává, udávají programově nechráněné styky s prostitutkami. Pro ilustraci lze citovat názor 50letého pacienta, který se odtud vrátil „pouze“ s nespecifickou uretritidou (zánět močové trubice) a původně ani nepožadoval test na vyšetření infekce HIV: „Kondom není můj kamarád. Ne, nejsem sebevrah. Má babička měla ve stáří cukrovku a nic si neužila, tak si užívám. Nemyslím na nemoci. Vy, lékaři, mě vyléčíte a za pár let vymyslíte něco i na AIDS.“ Na výsledek HIV ještě čeká, ale nový zájezd do Thajska se již rýsuje na obzoru.

O působení alkoholu není třeba hovořit. Lze také pod jeho vlivem a při selhání kondomu získat v erotickém klubu kapavku za 16 000 Kč. Na prostitutku si vůbec nepamatuje, její vyhledání je nemožné. „Šťastní“ to klienti této ženy! Znásilnění, nevinní, děti Problematika znásilnění je sama o sobě dost stresující. Vskutku ojedinělý je případ ženy myslící i v této situaci na zásady bezpečnějšího sexu. Znásilnil ji na venkově muž. Strhl ji do příkopu, a protože se bála o život, nebránila se. Chtěla se však chránit před infekcí, proto se ho ptala, jestli nemá kondom, ten neměl, tak vyhledala v tašce igelitový pytlík, který násilník akceptoval a nechal si ho navléci. Byla zdravá.

Snad nejhorší variantou startu do dospělosti je případ šestnáctileté dívky z Ukrajiny, která byla doma znásilněna čtyřmi neznámými muži, připravena o panenství, otěhotněla a protože byla nezkušená a bála se, navštívila u nás gynekologa až v 7. měsíci gravidity. Byla zjištěna syfilis. Došlo tedy současně ke znásilnění, defloraci, infekci, koncepci neznámou osobou a k ohrožení plodu.

Děti k nám přicházejí k vyšetření kvůli pohlavnímu zneužívání, potížím plynoucím z nedodržení hygieny v rodině, k vyloučení venerické infekce. Je to pro ně traumatizující zážitek. Pláčou, vzpírají se vyšetření. I z tohoto důvodu jsme opatrně postupovali při vyšetření čtyřletého chlapečka, jehož matka měla chlamydiovou infekci. Koupali se spolu ve vaně, a tak měla strach z přenosu infekce. Chlapec byl roztomilý, ale my jsme se obávali jeho reakce na vyšetření s odběrem materiálu z močové trubice. Také proto jsme se ptali na provádění osobní hygieny a snažili se volit slovník přiměřený jeho věku. Překvapil nás svou suverenitou, slovníkem vyšší věkové kategorie a ochotou k vyšetření, které pak hladce proběhlo. Měl také chlamydiovou infekci.

Zarážející byl i případ čtyřleté holčičky, která byla přes půl roku vyšetřována a neefektivně léčena pro vulvovaginitidu (zánět zevních rodidel a pochvy), než byla doporučena k nám k vyloučení kapavky. Ta se potvrdila, zdrojem byla matka.

Stydliví, zodpovědní a ohleduplní

Originální byl i svéráz patnáctiletého chlapce, který k nám přišel s matkou, oční lékařkou, na doporučení stomatologa pro vředovou afekci na měkkém patře k vyloučení syfilidy. Holedbal se, že měl na diskotékách styky s více než 50 děvčaty. Vehementně se však bránil venerologickému vyšetření s tím, že ho může vidět jen maminka. Ta díky svému medicínskému vzdělání suplovala naši roli a nepřímo potvrdila, že na genitálu nejsou známky specifického postižení. I podle výsledků laboratorních vyšetření byl zdráv.

Muž středního věku, u něhož byla zjištěna syfilis, byl zprvu tak stydlivý, že již v kartotéce odolával velkému přemlouvání sester, aby se v ordinaci nebál. Z jeho vysvlečení se stala téměř panoptikální scéna, kdy požadoval, aby za plentu šla sestra. Při dalším vyšetření se již choval normálně.

S potěšením konstatujeme, že zvláště v poslední době se objevují zodpovědní mladí lidé, požadující testování na HIV protilátky, aby znali svůj HIV status před navázáním nového partnerského vztahu. Není však zřejmé, zda lze do této skupiny zařadit případ medičky s chlamydiovou infekcí, která doporučila všem svým aktuálním sexuálním partnerům, aby se nechali vyšetřit na venerologii. Ti k nám pak chodili ve skupinách – byl to v podstatě celý kanoistický oddíl deseti hochů bez vedoucího, který byl též škodolibě očekáván.

Závislí a bezmocní

Do této skupiny lze řadit osoby důvěřivé a závislé na stálých partnerech, kteří je zklamou, ale náleží sem i lidé, jejichž zdravotní stav závisí na zdravotní a finanční politice státu a jeho přístupu k ochraně veřejného zdraví, včetně řešení cizinecké problematiky. Dosud neexistují legislativní opatření, která by řešila úhradu za vyšetření a léčbu pohlavně přenosných chorob u nepojištěných osob, které nemohou přímou platbou hradit nemalé finanční náklady. U těchto klientů se kvůli úsporným finančním opatřením opomíjejí základní preventivní vyšetření.

Například v rámci úspory nákladů na vyšetření u nepojištěné těhotné potrácející Ukrajinky nebylo provedeno sérologické vyšetření na syfilis a ani pitva potraceného, silně macerovaného fetu. Rovněž diferenciálně diagnosticky nebylo o možnosti příjice uvažováno. Žena v nevědomosti později znovu otěhotněla. Zdravotní pojištění si vyřídila až v 7. měsíci nové gravidity, kdy v prenatální poradně a v NRL pro syfilis byla konečně sérologicky potvrzena diagnóza sekundární latentní syfilidy. Teprve pak byla adekvátně léčena.

Došlo zde hned k několika proviněním: na matce i na dítěti, došlo k deformaci základních medicínských přístupů i lékařské etiky. Přitom v důsledcích je pro stát pozdější diagnostika, léčba a dispenzarizace dítěte mnohonásobně nákladnější než včasné vyšetření s léčbou, nehledě na riziko získání profesionální infekce u zdravotníků.

Cizinci

Po roce 1990 pozorujeme i v naší ambulanci větší návštěvnost cizinců. V průběhu jednoho dne byli vyšetřeni pacienti z Moldávie, Ukrajiny, Bulharska, Vietnamu, Pákistánu a Německa. Většinu však tvoří pacienti ze států bývalého SSSR, mezi nimiž lze předpokládat osoby blízké členům zločinecké mafie. Svalnatý, urostlý muž Míša, vyšetřovaný pro vředovou genitální afekci si odkládal oděv včetně „kalašnikova“ ukrytého v podpaží, jejž položil na stůl. Při potvrzení syfilitické diagnózy se tento tvrdý muž rozplakal. Jemu podobný muž s touž chorobou si sice zbraň neodložil, ale později jsme v denním tisku podle jména zjistili, že to byl hledaný boss ruské mafie, bývalý boxer. Při placení tito lidé vyndávají tlusté smotky bankovek.

Jiní cizinci u nás naopak pracují jako bílí otroci bez dokladů, pojištění, v nuzných poměrech. Ti se pak snaží o vyšetření na cizí doklady, protože na zaplacení nemají. Komunikace s pasáky bulharských prostitutek, které byly na naší klinice hospitalizovány, byla dosud dobrá. Vždy za ně zaplatili nemalou částku. Bojí se nemocí. Další osud těchto žen však zůstává temný. A i když jste mimo areál kliniky a mlčky jdete parkem u hlavního nádraží, vrátí vás zpět na venerologii naléhavý hlas zahalené žebračky z jakési balkánské země hlasitě volající na kolemjdoucí: „Máš penis?“

Pistole je ve voze

Svět mobilních telefonů se nevyhne ani venerologii. Většinou v nejméně vhodné době, při výtěru z močové trubice, pacientův přístroj zazvoní. Raději dovolíme stresovanému podnikateli vyřídit prodej panenek barbie přes mobil. Smějeme se, lépe prodávat panenky než živé. Humor je však i v takovém případě lék. Odbourá úzkost a zábrany, nastolí důvěru. Čas od času se blýskne nějaký ten kolt či pistolka za pasem klienta-podnikatele – tvrdého hocha. Při přípravě na vyšetření se někdy stane, že cosi, co bylo za pasem, s hlukem upadne na zem. Lekneme se v představě, že je to zbraň a mohla by vystřelit, jsme ale uklidněni; je to jen mobilní telefon, pistole je ve voze. Jsou ale i agresivní jedinci, někteří nedůvěřují, nemoc bagatelizují, mnozí jsou simplexní, špatně spolupracují, ale to je již jiná kapitola.

Co říci na závěr

Přibývá klientů, pacientů, sexuálně přenosných nemocí – včetně HIV pozitivity, intravenózních uživatelů drog. Přibývají rizika získání profesionální infekce, zvýšené psychické zátěže, nesnadné, trpělivé a mravenčí práce s nechápajícími, nespolupracujícími, psychopatickými i agresivními jedinci, nebo s lidmi, kteří se právě dozvěděli, že jsou HIV pozitivní. Přibývá však i zdroj těchto problémů, který je mimo rámec ambulance. Týká se negativních společenských jevů, výchovy, legislativy, s jejichž stavem nejsme spokojeni.

Zdravotnický personál musí zvládnout problematiku venerologie nejen odborně, ale i lidsky, prokázat empatii, získat důvěru. Vždyť tak můžeme pomoci úspěšně čelit šíření těchto nemocí. Často sice po sdělení negativního výsledku vyšetření slyšíme především od mužů: „Slyšíte tu ránu, jak mi spadl kámen ze srdce?“ Štěstí ale nemusí mít pokaždé! I takto bych chtěla poděkovat všem, kteří se zabývají venerologií a mají k ní vztah i přes její nedostatečné společensko-finanční ocenění, které výstižně vyjádřila a zhodnotila prostitutka z pražského erotického salonu s měsíčním platem přesahujícím 60 000 Kč slovy: „Já se vám divím, že můžete tuhle práci dělat.“


MUDr. Věra Kaštánková, prof. MUDr. F. Vosmík, DrSc. Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK Praha (vera.kastankova@vfn.cz)

Charakteristika venerického pacienta
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů