Chemická nekrektomie hlubokých popálenin

1. 8. 2011 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Moderní trendy v chirurgickém přístupu umožňují volbu metody nekrektomie. Celosvětově nejvíce preferovanou je nekrektomie prováděná tangenciální excizí. Z dalších možností je enzymatické rozpuštění nekrózy (nekrolýza) a použití 40% kyseliny benzoové v procesu, který nese název chemická nekrektomie. A právě metodu chemické nekrektomie prezentujeme na případě těžce popáleného pětiletého chlapce.

SOUHRN: Lokální terapie popálené plochy se dá rozdělit mezi metody konzervativní a chirurgické. Konzervativní metody se používají zejména u povrchních popálenin, u kterých je možná spontánní reepitelizace defektů. Chirurgická léčba hlubokých popálenin spočívá zejména v odstranění nekrotické kůže – nekrektomii a uzávěru vzniklého defektu dermoepidermálním štěpem.
Klíčová slova: 40% kyselina benzoová, chemická nekrektomie, popáleniny

SUMMARY: Local therapy of burned areas can be differentiated as conservative and surgical methods. Conservative methods are used especially in the case of superficial burns where there is possible spontaneous reepitalization of the defects. The nature of the surgical treatment of deep burns lies in removal of the necrotic skin and closure of the wound by dermo-epidermal graft.
Key words: 40% benzoic acid, chemical necrectomy, burns


Popáleniny (lat. combustiones) vznikají působením dostatečně dlouhé nadprahové přímé nebo nepřímé energie (termické, elektrické, chemické) na lidský organismus. Mezi nejčastější příčiny vzniku popálenin patří opaření, popáleniny plamenem, kontaktem, dále pak radiační popáleniny, poleptání a popáleniny způsobené elektrickým proudem.

V závislosti na délce expozice dochází k poškození různé hloubky lidské kůže. Anatomicky je kůže tvořena třemi vrstvami, svrchní vrstva – pokožka (epidermis), škára (dermis) a podkožní vazivo (tela subcutanea). Stupně popálení jsou podle mezinárodní klasifikace rozděleny na povrchové a hluboké. Mezi povrchové popáleniny patří stupeň I. (erytém), zasažena je pouze pokožka, a stupeň II.a, kdy je zasažena pokožka a povrchové struktury škáry. Do kategorie hlubokých popálenin jsou řazeny stupeň II.b, kdy je zasažena škára do hloubky, a stupeň III., v tomto případě se jedná o postižení kůže v celé její tloušťce.

Popáleniny I. stupně se projevují zarudnutím a velkou bolestivostí. Jejich hojení probíhá spontánně v průběhu několika dnů. Většinou se jedná o popálení způsobené nadměrným opalováním.
Popáleniny II.a stupně se projevují tvorbou puchýřů, spodina je jasně červená, výrazná je i zde bolestivost. Hojení taktéž probíhá spontánně přibližně do 14 dnů.

Popáleniny II.b stupně se projevují tvorbou puchýřů a jejich spodina je tmavě červená. Hojení takovýchto ploch trvá delší dobu než u stupně II.a. I popálenina tohoto stupně má potenciál spontánní reepitelizace.

Popáleniny III. stupně se projevují zničením všech vrstev kůže. Takto postižená kůže má žlutobílou nebo tmavě hnědou až černou barvu. Subjektivně nevyvolává pocit bolestivosti, a to z důvodu zničení nervových zakončení v kůži. Jedinou možností léčby je chirurgická intervence.

Velmi důležitým krokem ve fázovém postupu hojení rány je nekrektomie (ostrá, chemická, enzymatická). Chemická nekrektomie má své počátky v období druhé světové války, kdy se ostrá nekrektomie zdála v provizorních podmínkách polních nemocnic Ruska velmi rizikovou. Proto se intenzivně zkoumaly různé organické i anorganické kyseliny (acetoctová, pyrohroznová, fosforečná). Tak byla objevena chemická nekrektomie, a jako nejvhodnější sloučenina se jevila kyselina benzoová. Následně byla tato metoda zdokonalena v Bulharsku. Mezi výhody této metody patří selektivita odstranění nekrózy, cena, snadná proveditelnost a zejména minimální krevní ztráty v porovnání s nekrektomií ostrou. Hlavní nevýhodou této metody je možnost aplikace až 6 dní po úrazu a bolestivost doprovázející tuto metodu.

Dalším důležitým faktorem v léčbě popálenin je jejich rozsah. Existuje více možností kalkulace rozsahu popálené plochy, pravidlo devíti či tabulky podle Lunda a Browdera.

Odpověď organismu na termické trauma závisí také na věku (rizikovou skupinou jsou děti do 2 let, osoby nad 60 let), celkovém stavu, komorbiditách a lokalizaci popálení.

Jednotlivé postupy v perioperačním období léčby těžkého termického traumatu, včetně nekrektomie a autotransplantace dermoepidermálními štěpy, jsou demonstrovány v následující kazuistice.

Kazuistika

Chlapec (5 let) byl transportován leteckou záchrannou službou do FN Brno na Kliniku popálenin a rekonstrukční chirurgie pro popáleniny na 15 % povrchu těla II.b–III. stupně (obr. 1). K úrazu došlo při hře s dvojčetem v garáži rodinného domku, kdy chlapec zapálil láhev s benzinem. Utrpěl popáleniny na pravé tváři, pravém uchu, na krku – zejména vpravo, hrudníku, na pravé paži a předloktí.

Obr.1

Stav při přijetí: Při přijetí mělo dítě již zajištěné dýchací cesty endotracheální kanylou, okamžitě bylo transportováno na operační sál. Zde bylo provedeno vstupní ošetření, které zahrnovalo: kontrolu DC (z
důvodu možnosti popálení), punkci v. subclavia l. dx., zavedení permanentního močového katétru, toaleta popálených ploch (antisepse a snesení bul). Spodina bul byla místy bílá a bez kapilárního návratu. Na pravé paži bylo nutno provést uvolňující nářez z důvodu hluboké cirkulární popáleniny. Na všechny plochy byl přiložen Hydrosorb a vrstva suchého obvazového materiálu.

Následovaly dva převazy na operačním sále v celkové anestezii každých 48 hodin, kdy po antisepsi ploch (20% Braunol, H2O2, Braunoderm) byl aplikován antimikrobiální krém (Dermazin) a antiseptické obložky (Octenisept).

Třetí převaz – 7. den po úrazu (obr. 2) byla na popálené plochy přiložena 40% kyselina benzoová ve vrstvě 5 mm, a okolí zdravé tkáně bylo ošetřeno indiferentní pastou (Pytiol). Další vrstvy tvořily obložky s antiseptikem, vrstva suchého krytí. Dále byla provedena výměna invazivních vstupů.
Čtvrtý převaz – provedena byla chemická nekrektomie (obr. 3). Po odstranění nekrotické kůže byly defekty kryty dočasným syntetickým materiálem COM.

Obr.2

Obr.3

Pátý převaz (obr. 4) –takto připravená spodina defektu je vhodná k přijmutí kožního štěpu. Byla provedena autotransplantace kůže dermoepidermálními štěpy z obou stehen. Meshované štěpy byly fixovány titanovými kožními svorkami do míst defektů na hrudníku, pravé straně krku a brady a pravé horní končetině (obr. 5). Na plochy byl fixován titanovými svorkami mastný tyl. Další vrstvy tvořily obložky s antiseptickým prostředkem, vrstva suchého sterilního krytí a elastická bandáž.

Obr.4

Obr.5

Následovaly dva převazy na operačním sále v celkové anestezii každých 48 hodin, kdy byla provedena antisepse odběrových míst a transplantovaných ploch, výměna obložek s antiseptickým prostředkem, vrstev suchého sterilního krytí a elastická bandáž.

Při posledním převazu na operačním sále byly odstraněny titanové svorky, mastný tyl na odběrové ploše byl ponechán (obr. 6).

Obr.6

V celkové anestezii na operačním sále KPRCH bylo provedeno celkem 8 převazů v 48hodinových intervalech.

Další ošetření již probíhalo pouze na dětském oddělení KPRCH, kde došlo k dohojení odběrové plochy. Veškeré plochy na hrudníku a PHK byly promašťovány sterilním olivovým olejem.

Závěr

Propuštěním zahojeného pacienta jeho léčba nekončí. Nastává důležité období fyzické a duševní rehabilitace a rekonstrukčních výkonů tak, aby se mohl jedinec zařadit zpět do normálního života. Tato etapa trvá několik měsíců až let. V tomto období je důležité provádět pravidelné tlakové masáže, nosit elastické bandáže (z důvodu komprese jizev, které mohou hypertrofovat) a cvičit jako prevence vzniku kontraktur v místech postižení.


O autorovi: Bc. Silvie Hodová1, Libuše Stránská1, MUDr. Břetislav Lipový2 COS I FN Brno1, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno2

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34–4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22–4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28–4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91–4,15, p < 0,0001
  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?