Chirurgická léčba chronického lymfedému – liposukce

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole se dlouhodobě věnuje komplexní léčbě lymfedému. Pro skupinu klientek s lipohypertrofií na horní končetině zavedla liposukci jakožto terapeutickou metodu.

SUMMARY
The Surgical Clinic of 2. LF UK and FN Motol has been treating lymphedema for a long time. One of the new methods of treatment of arm lipohypertrophy is now liposuction.

Přibližně u 40 % žen, které podstoupily komplexní terapii karcinomu prsu, se v průběhu několika měsíců i let objeví otok stejnostranné horní končetiny, tzv. lymfedém. Většina pacientek v pokročilém stadiu lymfedému je léčena konzervativně komplexní dekongesční terapií. Téměř u 5 % klientek, které podstoupily terapii karcinomu prsu, objem končetiny výrazně narůstá, takže je příčinou invalidizace. V epifasciálním prostoru (v podkoží) přibývá tukově vazivová tkáň, tzv. lipohypertrofie. Zbytněné tukové buňky mohou akumulovat další tekutinu s vysokým obsahem bílkovin. Tato tkáň následně podléhá vazivové přestavbě neboli fibróze. U pacientek léčených pro karcinom prsu může lymfedém vzniknout velmi krátce po chirurgickém zákroku či v průběhu léčby zářením. Mnohem častěji se však objevuje s latencí několika let v důsledku postupného snižování transportní kapacity lymfatického systému v postižené spádové oblasti.

Liposukce je operační technika odstraňující tukovou tkáň. Rozrušená tuková tkáň se odsává pomocí kovové

liposukční kanyly, která je zavedena do odsávané oblasti několikamilimetrovou kožní incizí. Liposukce představuje v současnosti velmi účinný způsob chirurgické léčby lipohypertrofie vzniklé v důsledku poruchy lymfatické drenáže. Liposukcí rozumíme odsátí nadbytečné tukové tkáně z oblasti horní končetiny postižené lymfedémem s cílem odstranit objemovou a váhovou asymetrii, která je vždy příčinou řady dalších zdravotních obtíží.

Předoperační příprava

Stejně jako u ostatních plánovaných lékařských zákroků je nezbytné zjistit podrobnou anamnézu, klientku pečlivě klinicky vyšetřit a v případě jakýchkoli nejasností provést doplňující vyšetření. Mezi základní indikace k liposukci patří: * ,,Pitting test negativní“ – kdy při maximálním tlaku palcem na předloktí nebo paži postiženou lymfedémem po dobu 60 vteřin nelze vytvořit důlek, * selhání dlouhodobé komplexní konzervativní terapie, * progrese objemové asymetrie v důsledku lipohypertrofie, * objemové a hmotnostní asymetrie výrazně snižující kvalitu života, * nezbytné trvalé používání elastického rukávu. Mezi kontraindikace liposukce patří obecné chirurgické kontraindikace k výkonu v celkové anestezii, poruchy hemokoagulace a aktivní základní nádorové onemocnění.

Nejprve klientku čeká tzv. udržovací fáze konzervativní terapie včetně přiložení kompresivního návleku. Následuje přístrojová intermitentní presoterapie. Přibližně týden před plánovaným výkonem je nutné u klientky vysadit léky, které ovlivňují hemokoagulaci. Před operačním výkonem dojde k zajištění kompresivního návleku podle očekávané redukce objemu operované končetiny. Týden před operací ošetřující lékař kontroluje veškerá předoperačního vyšetření na ambulanci naší kliniky. V den přijetí před operačním výkonem operatér provede kontrolu kožního krytu se zaměřením na zánětlivé afekce a poruchy prokrvení. Dochází ke změření objemové asymetrie, je vedena fotodokumentace pro pozdější porovnání. Krátce před operací jsou aplikována i. v. antibiotika penicilinové řady. U klientky je stanovena farmakologická profylaxe tromboembolické nemoci včetně kompresivních punčoch na dolní končetiny.

Operační postup

Liposukce je prováděna na operačním sále v celkové anestezii za přísných aseptických podmínek. Bezkrevnost je zajištěna přiloženým turniketem na paži těsně pod axilu a udržováním tlaku na 200 až 300 mmHg po dobu maximálně 120 minut. Po důkladné dezinfekci kožního krytu včetně prstů a meziprstí je operační pole zarouškováno a přístup do epifasciálního prostoru je zajištěn kožními incizemi v délce 3 až 5 mm. Poté operující lékař zavádí sukční kanylu, kterou pohybuje v dlouhé ose končetiny, mechanicky uvolňuje tukovou tkáň, která je kanylou odsávána.

Pokud nejsou kontraindikace, tak vzniklá dutina v epifasciálním prostoru je před uvolněním turniketu vypláchnuta 1000 ml fyziologického roztoku s 1 ampulí Adrenalinu, která obsahuje účinnou látku (Epinephrinum 1 mg), aby se minimalizovalo krvácení po uvolnění turniketu. Kožní incize jsou ponechány bez sutury a jsou použity jako tzv. drenážní otvory. Celkové množství odsáté tukové tkáně je průměrně 1500 ml a průměrná délka operace nepřesahuje 90 minut. Ještě před ukončením celkové anestezie sestra překryje kožní incize sterilním krytím. Velkou úlohu hrají kompresivní návleky, které jsou přiloženy na operovanou horní končetinu od základních článků prstů až pod axilu. Z operačního sálu je pacientka předána na standardní oddělení.

Pooperační péče

Po převzetí klientky z operačního sálu sleduje sestra její celkový stav. Sleduje a měří fyziologické funkce v časových intervalech, které stanoví ošetřující lékař. Sestra v pravidelných intervalech podkládá horní končetinu do úlevové polohy, kterou střídá se závěsem do vertikální polohy, respektive maximální elevace. Kontroluje obvaz, prokrvení a hybnost zejména periferních částí horní končetiny, při těsnosti návleku jej nastřihne. Podle potřeby pacientky a ordinace lékaře sestra podává analgetika. Pokračuje v podávání antibiotik v i. v. formě jako prevenci zánětlivých komplikací. Pokud nejsou žádné známky komplikací při hojení rány, pak obvykle první převaz včetně sejmutí kompresivního návleku provádí sestra spolu s operatérem třetí pooperační den. Kompresivní návlek je vyprán, pacientka si osprchuje operovanou horní končetinu a do přiložení čistého návleku ji má zabandážovanou krátkotažným elastickým obinadlem. Průměrná délka hospitalizace je 5 až 7 dní.

Po propuštění

Po propuštění z nemocnice je pacientka předána zpět lymfologovi a lymfoterapeutovi k dalšímu sledování. Přibližně 10. až 14. pooperační den je zahájena intenzivní redukce pooperačního lymfedému, která probíhá 4 týdny pod vedením lymfoterapeutky. Po dosažení adekvátní redukce otoku a normalizace mikrocirkulace v měkkých epifasciálních tkáních je pacientka převedena do fáze udržovací terapie. Klientky mohou být vybaveny přístrojem pro lymfodrenáž, jsou edukovány v základních hmatech manuální autolymfodrenáže, nebo může být v základních hmatech vyškolen rodinný příslušník. Nezbytná je denní aplikace kompresivních návleků a dodržování komplexní léčebné strategie.

Dlouhodobá doporučení: * vyhýbat se poraněním, zánětům a přetěžování paže na operované straně; * nevystavovat se velkému horku ani chladu (sauna, horká voda); * nosit při úklidu a práci na zahradě ochranné rukavice; * používat náprstek při šití (poranění prstu); * vyloučit měření krevního tlaku, odběr krve, aplikaci injekcí na postižené končetině; * manikúru provádět bez stříhání kůžičky nehtového lůžka; * redukovat rizika poranění při sportovních činnostech; * používat denně kompresivní návlek nebo elastickou bandáž;

Komplikace liposukce

Mezi časné komplikace patří podkožní hematomy, vznikající v důsledku úniku krve z poraněných cév do podkožní tkáně. Pokud by došlo k ohraničenému nahromadění většího množství krve, je třeba ložisko punktovat. Jinak se hematomy vstřebají během dvou týdnů. Bolest po liposukci nebývá velká a tlumí se v operační a první pooperační den opiáty a v dalších dvou dnech analgetiky. V dalším období již analgetika obvykle nejsou nezbytná. Snížení kožní citlivosti nebo nepříjemné pocity, jako je brnění, svědění, palčivé pocity v odsávané části jsou přechodné. Převážně ustoupí s postupnou regenerací jemných nervových vláken. Pozdní komplikace nebyly u našich nemocných v průběhu 24 měsíců pozorovány.

Závěr

Lymfedém je chronické onemocnění s tendencí ke zhoršení celkového stavu pacienta. Péče o pacientky s lymfedémem je z hlediska diagnostiky i terapie typickým multidisciplinárním oborem. V řadě terapeutických kroků jak v oblasti konzervativní léčby, tak i chirurgické, má sestra klíčové postavení. Mimo vlastní odbornou péči pacientky edukuje a psychicky podporuje, udržuje kontakt s rodinou a posiluje pacientku v naději na další kvalitní život. Díky komplexní péči o pacientky s lymfedémem došlo v posledních třech letech k rozvoji osvěty, a tím také k podstatnému přenosu informací směrem k postiženým ženám i k laické veřejnosti. Byla založena řada laických organizaci (Klub ŽAP, Mamma Help, Centrum Portus a další).


LITERATURA www.lymfeden.cz


O autorovi: Bc. Blanka Suchá, Chirurgická klinika 2. LF UK, FN v Motole (Blancau@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!