Na mediální straně přechází krček do dialýzy mohutnou kortikální kostí (tzv. Adamsův oblouk). Horní konec femuru je tvořen kulovitou hlavicí, krčkem, trochantery, dále již je oblast diafýzy. Krček svírá u dospělého člověka se stehenní kostí úhel asi 125°.
Definice a rozdělení zlomenin
Pertrochanterické zlomeniny jsou zlomeniny trochanterického masivu, kde linie lomu probíhá mezi oběma trochantery. Důležité pro jejich stabilitu je porušení Adamsova oblouku. Pokud je možné repozicí dosáhnout obnovení oblouku a získat tak oporu na mediální straně, jde o zlomeniny stabilní. Pokud je defekt v oblasti Adamsova oblouku, jde o zlomeniny nestabilní (obr. 1). Toto rozdělení je důležité pro volbu správného implantátu.
Klinický obraz
Pacient si stěžuje na bolest v oblasti kyčle, na postiženou končetinu se nepostaví. Končetina je v patologickém postavení, zkrácená a zevně rotovaná. Bolestivost se propaguje i do kolenního kloubu. V místě zlomeniny se může objevit hematom a výrazná palpační bolestivost. Vždy musíme vyšetřit celou dolní končetinu včetně prokrvení a inervace. Pacienta transportujeme na vyšetření rtg, snímkujeme vždy celou pánev v AP projekci a postiženou kyčel v AP, popřípadě axiální projekci. Zároveň snímkujeme i srdce a plíce.
Předoperační péče
Pertrochanterické zlomeniny jsou převážně indikované k operačnímu řešení. Je možný i konzervativní postup, ale většinou tam, kde je výkon kontraindikován nebo u zcela nedislokovaných zlomenin. Pacientovi je udělán rtg snímek, na ambulanci pak zavrtána tahová Kirschnerova extenze za tuberositas tibiae, končetina položena na Braunovu dlahu a zavěšeno závaží příslušné váhy. Je odebrána krev na základní laboratorní hematologická a biochemická vyšetření, zavedena periferní kanyla. Při bolestech jsou aplikována analgetika. Poté je pacient transportován na oddělení, kde se zapíše EKG záznam a je provedeno interní předoperační vyšetření. Jestliže je pacient schválen internistou a anesteziologem, objednává se krevní jednotka a rezerva k operaci. Zpravidla je na oddělení zaváděn permanentní močový katétr a vzorek moče poslán na biochemické a kultivační vyšetření. Před odjezdem je provedena vysoká bandáž zdravé končetiny k prevenci tromboembolické nemoci (TEN) a podána premedikace. Pacient nesmí mít nasazený umělý chrup, šperky, nalakované nehty a make-up. Je nutné dodržovat přísná hygienická opatření. U diabetiků je sledována hladina cukru v krvi a podávána 10% glukóza s inzulinem.
Vlastní operační léčba
U stabilních zlomenin na naší klinice používáme DHS dlahy, k osteosyntéze nestabilních zlomenin pak hřeb PFN nebo PFH, eventuálně DHS s trochanterickou dlahou. Volba implantátů záleží na typu zlomeniny.
Pooperační péče
Dříve byla zlomenina pertrochanteru stehenní kosti smrtelnou diagnózou z důvodu mobility. Pacienti umírali na bronchopneumonii a dekubity s následnou sepsí. Nyní je zpravidla pacient po operaci umístěn na jeden den na JIP, poté se vrací na oddělení. I dnes je nejdůležitější pooperační péče včetně včasné rehabilitace.
Pooperační péče se skládá z prevence dekubitů, tzn. polohování po 3 hodinách. Zpočátku pouze na zdravý bok, asi 3. den lze pacienta uložit i na bok operovaný s molitanovou kostkou mezi koleny. Sledujeme i otlaky obou pat, které podkládáme kolečky nebo kostkou. Ta se dává i pod lýtka, ale pozor na útlak peroneálního nervu pod hlavičkou fibuly, s patami nad podložkou. K prevenci plicní embolie se aplikuje podkožně Fraxiparine nebo Heparin forte, používají se punčochy nebo bandáže dolních končetin, dechová a kondiční cvičení na lůžku.
Důležitá je péče o stolici. Vzhledem k tomu, že může dojít k obstipaci, podáváme preventivně laktulosu. Sledujeme bilanci tekutin, aby nedošlo k dehydrataci, zajistíme dostatečný přísun tekutin, kontrolujeme iontogram. Současně pečujeme o permanentní močový katétr, kontrolujeme jeho průchodnost, sledujeme koncentraci moči, její barvu a příměsi.
Rehabilitace
Rehabilitace začíná od přijetí pacienta na oddělení – ne vždy je nemocný ihned operován (např. interní komplikace) – jedná se o dechová nebo kondiční cvičení na lůžku. Fyzioterapeut pacienta poučí a naučí jej cviky provádět. Pooperační rehabilitace začíná 1. den po operaci, především jde o dechová, izometrická a kondiční cvičení na lůžku. 2.-3. den po operaci (po vyndání RD drénu a podle stavu pacienta) je možný sed na lůžku. Od 5. dne pak stoj u lůžka, 6. den chůze v chodítku s následnou výměnou za podpažní berle. V momentě, kdy pacient zvládá chůzi o podpažních berlích, je možný nácvik chůze po schodech, nahoru i dolů.
Rehabilitace probíhá přísně individuálně, podle fyzického a psychického stavu pacienta. Následně překládáme pacienty k další rehabilitaci do LDN a rehabilitačních center. Mladší pacienti, kteří o sebe zvládají pečovat, mohou být propuštěni do domácího ošetřování, kde je možno využít výpomoci agentur domácí péče.
KAZUISTIKA I (OBR. 2, 3)
Pacient: Ing. Š. M., nar. 1921, ženatý, starobní důchodce. Osobní anamnéza: 1989 IM, hypertenze na medikaci, Parkinsonova nemoc, chronická obstipace, 2001 odstranění susp. névů na krku, malignita potvrzena histologicky, 2002 CMP s ochrnutím obou horních končetin, stav se zcela znormalizoval, OS DHS l. sin. Žije s manželkou, před úrazem chodil obtížně s francouzskou holí, parkinsonský třes. Doma upadl na pravý bok. Přijat 14. 11. s dg. Fraktura pertrochanterica femoris l. dx. Na oddělení proveden EKG záznam a interní konzilium, zaveden permanentní močový katétr, odeslány vzorky moče do laboratoře. Týž den připraven k operaci.
1. pooperační den – nativní snímek břicha horizontálním paprskem na hladinky a -statim – přizváno chirurgické konzilium. Chirurg ordinoval ricinový olej, dietu 1A na dva dny, Lactulosu, Cerucal a dostatečnou hydrataci. Sledovat odchod plynů.
2. pooperační den – přeložen z JIP na oddělení, již při překladu zjištěno vzedmuté břicho. Volán chirurg, podán ricinový olej, pacient se vyprázdnil.
3. pooperační den – neurologická kontrola z důvodů Parkinsonovy nemoci, naordinována nootropika, nitrožilně.
5. pooperační den – přechod na geriatrickou dietu.
6. pooperační den – febrilie 38 °C, rána klidná, hojí se per primam, odebrána moč na kultivaci, rtg S+P.
7. pooperační den – kontrola krevního obrazu, nízká hladina hemoglobinu, podány 2 jednotky erymasy s následnou kontrolou krevního obrazu.
8. pooperační den – vyjednán překlad do LDN Vojkov, který internistou kontraindikován pro zhoršení celkového stavu, na rtg plic prokázána bronchopneumonie, nasazena ATB intravenózně + mukolytika.
9. pooperační den – interní kontrola, zjištěna hypokalemie, substituce kalia (infuzně), ATB ještě týden pokračovat, poté kontrolní snímek plic, pokračovat s nootropiky.
13. pooperační den – urgentní překlad na JIP pro výrazné zhoršení zdravotního stavu.
15. pooperační den – překlad na interní kliniku.
KAZUISTIKA II (OBR. 4, 5)
Pacientka: J. K., nar. 1921, vdova, starobní Osobní anamnéza: diabetes mellitus na dietě, hypertenze, 1964 hysterektomie. Před úrazem chůze bez opory. Mechanismus úrazu: zakopla o hadici od vysavače, spadla na pravý bok. Přijata na oddělení 10. 11. s dg. Fraktura pertrochanterica femoris l. dx. Na oddělení byl natočen EKG záznam, provedeno interní předoperační vyšetření, zaveden permanentní močový katétr s odběrem moči na kultivaci a biochemii, zavedena periferní žilní kanyla. Operace proběhla 12. 11. dopoledne a ještě týž den se pacientka vrátila z JIP na standardní oddělení. Dva dny jsme aplikovali preventivně nitrožilní ATB.
Každý 2. a 4. den po operaci jsou kontrolovány laboratorní nálezy: krevní obraz a biochemie. Pacientka měla nízkou hladinu hemoglobinu, proto jí byla podána 1 jednotka krve s následnou kontrolou krevního obrazu, který byl již v pořádku.
2. pooperační den – vyndán RD drén, který odváděl krev z operačního pole. Převazy se provádějí každý sudý pooperační den, při sáknutí rány častěji.
3. pooperační den – pacientka chodila v chodítku.
6. pooperační den – rána klidná, hojení per primam, kryto pouze jodkolodiem.
9. pooperační den – přeložena k doléčení do LDN Oblouková. Při odchodu zvládá sama chůzi o podpažních berlích. Stehy jí budou vyndány 12. den po operaci při kontrole na naší klinice. Pacientka díky dobrému rodinnému zázemí odchází z LDN do domácího ošetřování.
SOUHRN
Pertrochanterické zlomeniny krčku kosti stehenní se vyskytují hlavně v pozdějším věku. Ke zlomeninám dochází nejčastěji prostým pádem. Operováni jsou však i mnohem starší pacienti, záleží na biologické kondici. Důležitou roli hraje i osteoporóza a patologicky změněná kost (např. metastázy). V mladším věku je poranění způsobováno násilím vysoké úrazové energie – dopravní nehody, pády z výšky atd. Zlomeniny horního konce femuru představují nejen problém medicínský, ale i ekonomický a sociální.
SUMMARY
Pertrochanteric hip fractures mostly occur in old age. The most common cause is a simple fall. Today we can operate even very old patients depending on their general condition. Osteoporosis and pathologic changes (such as metastases) also play important role. In younger age the injury is caused by a major force that causes severe damage-car accidents, falls from high places, etc. Fractures of the upper end of femur present medical, economical as well as social problem.
O autorovi: Ilona Málková, Zdeňka Čapková, Ortopedická klinika, FNKV Praha (Ilona. Malkova@seznam.cz)