Chirurgie velkých krčních cév z pohledu instrumentářky

Operační výkony zahrnují prosté exstirpace jednotlivých uzlin až rozsáhlé operace, které se nazývají blokové resekce krčních uzlin. Tyto výkony se dělají u onkologicky nemocných, kteří mají metastatické postižení krčních uzlin. Ve svém sdělení bych chtěla popsat nejradikálnější operaci na mízních uzlinách krku. Jedná se o radikální blokovou resekci krčních uzlin. Klíčová slova: chirurgie velkých krčních cév, bloková resekce krčních uzlin, stomatologie

SUMMARY Surgical procedures range from simple extirpation of particular nodes to major surgeries called block resection of cervical lymph nodes. These procedures are performed in cancer patients with methastatic involvement of cervical lymph nodes. In the article I will describe the most radical surgery of the cervical lymph nodes which is the radical block resection. Key words: surgery of large neck vessels, block resection of neck nodes, stomatology

Na stomatologické klinice, stejně jako na otorinolaryngologii, se setkáváme s chirurgií velkých cév při rozsáhlých operačních výkonech na mízních uzlinách. Člověk má na krku přibližně 300 mízních uzlin. Mezi nejdůležitější krční struktury patří tzv. velké cévy, tj. krkavice (arteria carotis) a jugulární žíla (vena jugularis), bloudivý nerv (nervus vagus), kývač (musculus sternocleidomastoideus), akcesorní nerv (nervus accessorius) a mízovod (ductus thoracicus). Hlavní krční tepna – krkavice – se dělí přibližně ve výši štítné chrupavky hrtanu na zevní a vnitřní. Vnitřní zásobuje mozek (hlavní tepenný zdroj pro mozek), zevní zásobuje obličejovou část. Jugulární žíla je hlavní žilou odvádějící krev z oblasti hlavy.

Při operacích krčních uzlin se provádí zákrok na velkých cévách s tím, že je vždy nutno zachovat nepoškozenou krkavici a pokud možno i bloudivý nerv.
Bloková resekce krčních uzlin je výkon, který se rozděluje na 2 základní typy:
Prvním typem operace je radikální bloková resekce krčních uzlin. Jedná se o výkon, při němž se odstraňuje kývač, jugulární žíla, akcesorní nerv spolu s uzlinami. Ponechává se krkavice a bloudivý nerv. Zákrok je možné provádět vždy jen na jedné straně. Operace na druhé straně je možná až asi po 2 měsících. Vzhledem k poruše žilního návratu je současný výkon na obou stranách neslučitelný se životem.
Druhým typem operace je tzv. selektivní bloková resekce. To je výkon, při kterém se ponechávají ještě další struktury na krku. Někdy se ponechává akcesorní nerv (zabezpečuje pohyb v rameni), jindy kývač a zcela výjimečně i jugulární žíla.

Resekce uzlin

Radikální bloková resekce krčních uzlin je prováděna prakticky výhradně u onkologicky nemocných, kde je rozsáhlé metastatické postižení krčních uzlin. Výkon byl popsán již více než před 100 lety. Jedná se o zákrok náročný pro pacienta, ale i pro operační tým lékařů a sester a vyžaduje dostatek zkušeností a souhru všech členů operační skupiny. Vzhledem k velkému riziku a možným následkům je nutná dokonalá předoperační příprava nemocného. Je nezbytné mít připravené krevní náhrady pro případ masivního krvácení.

Operace je zahájena rozsáhlým kožním řezem, který vedeme od úponu ušního lalůčku podél předního okraje kývače kaudálně až ke skloubení hrudní kosti a klíční kosti. Vždy je nutno zabezpečit dostatečně velké operační pole tak, aby byl výkon přehledný jak pro operatéra a asistenci, tak i pro instrumentující sestru, která se aktivně musí podílet na výkonu.
Po protětí platysmatu (kožní sval na krku) se proniká postupně do hloubky ke kývači. Při jeho vnitřním okraji se dostáváme do štěrbinovitého prostoru, kde se nacházejí důležité struktury – krkavice, jugulární žíla a bloudivý nerv. V tomto prostoru se nejčastěji nacházejí metastaticky změněné uzliny.
Nyní se zpravidla resekuje kývač při úponu na hrudní a klíční kost, čímž se výrazně zpřehlední operační pole. Následně se podváže jugulární žíla, co nejvíce kaudálně (přibližně 1 cm nad klíčkem). V této fázi výkonu je potřeba postupovat velmi opatrně, neboť je riziko protržení žíly s následným masivním krvácením a možnost vzniku život ohrožující embolie.

Po úspěšném podvázání a protětí jugulární žíly postupujeme směrem kraniálním. Výkon je zpravidla v tomto okamžiku velmi riskantní, protože uzliny často velice intimně naléhají na velké cévy. Je bezpodmínečně nutné zabránit poškození krkavice. Bohužel téměř vždy se nalézají uzliny v místě větvení krkavice. Instrumentující sestra musí mít dokonalý přehled o operačním poli, ale rovněž o samotném výkonu. Při nečekaném krvácení z velkých cév, které je vždy masivní, musí mnohdy sama zakročit (bez vyzvání), například podat vhodný nástroj, zaplavit operační pole dostatkem tekutiny, aby se zabránilo embolii, či prstem komprimovat krvácející cévu.

V další fázi výkonu je nutno podvázat jugulární žílu kraniálně, nejčastěji pod bazí lební. Po podvázání se céva spolu s resekovaným kývačem a paketem uzlin odstraní v jednom bloku. Podvaz velkých cév provádíme nevstřebatelným materiálem většího průměru. Uzlíme minimálně čtyřikrát tak, aby se zabránilo případnému selhání ligatury. To by znamenalo bezprostřední ohrožení pacienta na životě. Vyjmutá tkáň se předá instrumentářce. Ta se postará o fixaci, tj. vloží ji do dostatečně velké nádoby s Bakerovým formolem. Zreviduje se operační pole, přehlédne se tuk před skaleny (skupina svalů krku) a podél páteře, zastaví se drobná krvácení. Zavede se Redonův drén. Sešije se kůže jednotlivými stehy. Sestra zpravidla převáže ránu, je nutná dostatečná, ale přiměřená komprese.

Závěr

Z popisu operace jasně vyplývá, že se jedná o náročný a velmi riskantní výkon. Dokonalá znalost operačního postupu je pro instrumentující sestru naprosto nezbytná. V případě potřeby musí s dostatečnou rozvahou, ale aktivním přístupem včas přispět k řešení možných komplikací, především pak krvácení. Závěrem je nutno zdůraznit, že tyto výkony by měly být prováděny jen na takových pracovištích, kde je vysoce specializovaný tým lékařů a sester s dlouholetými zkušenostmi. Ani sebelepší operatér se neobejde bez zkušené asistence instrumentářky.

Velké cévy krku

Bloková krční dissekce

Bloková krční dissekce

Bloková krční dissekce

Bloková krční dissekce

Bloková krční dissekce


O autorovi: Ingrid Ťupová, Zdenka Veselá, Stomatologická klinika, FN Plzeň (tupovai@fnplzen.cz)

Ohodnoťte tento článek!