Chronická muskuloskeletální bolest u dětí a dospívajících

Tělesná bolest různého charakteru může být u dětí, podobně jako u dospělých, projevem řady onemocnění, vyžadujících specifické léčebné přístupy. Příčiny i vlastní projevy bolesti se liší v různých věkových skupinách.


SOUHRN: Syndromy chronické bolesti pohybového aparátu jsou charakterizovány úpornou, dlouhodobou bolestí bez adekvátní příčiny. Postihují častěji starší školáky a adolescenty a bývají příčinou významných funkčních poruch. Jejich diagnostika a léčba patří do rukou zkušeného interdisciplinárního týmu.
Klíčová slova: chronická bolest, fibromyalgie, algodystrofie, interdisciplinární léčba

SUMMARY: Chronic musculoskeletal pain syndromes are characterized by persistent, longterm pain with no detectable cause. School children and adolescents are affected more frequently often causing significant dysability. Expert interdisciplinary team should be in charge of both diagnosis and complex treatment.
Key words: chronic pain, fibromyalgia, algodystrophy, interdisciplinary treatment


 

Chronická muskuloskeletální bolest u dětí a dospívajících

Kojenec, batole a často ani předškolák nebudou schopni slovně vyjádřit přesnou lokalizaci ani charakter svých potíží. Bolest vyjádří změnou chování, pláčem, zlobením, odmítáním pohybu, případně změnou pohybového stereotypu (např. kulháním). S rozvojem vyšší nervové činnosti a s ní spojenou schopností abstrakce se dítě postupně naučí vnímat a verbalizovat různé aspekty bolesti. Proto anamnéza bolesti pohybového aparátu musí zohlednit i tyto vývojové aspekty.

Zejména ve vztahu k recidivující či chronické bolesti je velmi důležité vzít v potaz i socioekonomickou úroveň rodiny dítěte a v neposlední řadě individuální rodinný vzorec vnímání a managementu bolesti. Fyziologie bolesti je komplikovanou a dosud ne zcela probádanou oblastí neurofyziologie. Ukazuje se, že část individuální dispozice a nastavení prahu bolesti má své molekulární příčiny v geneticky podmíněných faktorech. Není však pochyb o tom, že faktory vnějšího prostředí, tedy zejména rodiny, hrají velmi významnou roli.

Typy bolesti podle vyvolávající příčiny

Na obecné úrovni lze u dětí rozlišit tři hlavní skupiny příčiny bolesti pohybového aparátu: mechanické, zánětlivé a idiopatické. Bolest mechanického původu je nejčastější ve školním věku a adolescenci, objevuje se v souvislosti s tělesnou zátěží. Obvykle postihuje nosné klouby dolních končetin. Bolest bývá náhlá, ostrá, může být spojena s jinými projevy, jako je pocit blokády či nestability kloubu. Po odpočinku potíže ustupují. Konkrétními jednotkami v této kategorii jsou např. bolesti klubů z přetížení při syndromu hypermobility (zvýšené kloubní pohyblivosti) či tzv. patelofemorální syndrom (chondromalacie pately).

Zánětlivá bolest se může vyskytnout v kterémkoli věku a postihnout jeden nebo více různých kloubů. Maximum bolesti se objevuje na rozdíl od předchozí skupiny zejména po delším klidu, typicky ráno, ve spojení s tzv. časnou ranní ztuhlostí, s rozvičením ustupuje. Typickým představitelem této kategorie je juvenilní idiopatická artritida (JIA).

Idiopatická bolest je nejčastější u dospívajících. Není prokazatelný původ bolest, dítě může být tělesně „zdrávo“. Přesto tento typ bolesti ve své chronické podobě může vést k významnému funkčnímu omezení až invalidizaci postiženého jedince s vážnými a dlouhodobými následky. Mezi benigní stavy v této kategorii patří i tzv. růstové bolesti, které se vyskytují ve věkové kategorii předškoláků a mladších školáků. S velkou pravděpodobností nemají přímou souvislost s růstem dítěte, typické věkové období nepatří k obdobím růstového výšvihu. Bolest nejčastěji dolní končetiny se objeví náhle večer nebo probudí dítě v noci ze spánku. K úlevě dojde po masáži, případně podání analgetika (paracetamol) či nesteroidního antirevmatika (ibuprofen). Dítě se ráno probudí zcela v pořádku, během dne je plně aktivní, pediatr na něm neshledá žádné abnormality ve fyzikálním vyšetřením, v laboratoři ani na případných zobrazeních (rtg). Tyto bolestivé epizody se mohou opakovat v různých intervalech po různě dlouhou dobu, kdy dítě v průběhu dne zůstává nadále zcela zdrávo.

Chronická idiopatická bolest může komplikovat i některá definovaná onemocnění postihující pohybový aparát, včetně juvenilní idiopatické artritidy, která je jinak charakteristickým vyvolavatelem zánětlivého typu bolesti. Tato bolest, která je jedním z projevů aktivního kloubního zánětu, obvykle vymizí spolu s dosažením kontroly nemoci adekvátní protizánětlivou a analgetickou léčbou. U některých disponovaných jedinců však bolest a funkční omezení přetrvávají i po dosažení klinické remise artritidy a svou mírou tak neodpovídají vyvolávající příčině. Hovoříme pak o „syndrodil mu amplifikace bolesti“, který má řadu společných jevů s primárně idiopatickými syndromy bolesti.

Chronická nebo opakovaně se objevující bolest bez jasné příčiny vede obvykle ke složitému a nákladnému vyšetřování, střídání různých zdravotnických zařízení i odborníků s cílem najít příčinu bolesti a vyléčit ji. Během tohoto období je málokdy věnována dostatečná pozornost vlastní léčbě bolesti. Neúspěšné hledání specifické fyzické příčiny bolesti a její přetrvávání vedou většinou k výrazným pocitům frustrace u pacienta, jeho rodiny i lékařů. Jednotliví zúčastnění se často navzájem dostávají do rozporuplných pozic, které dále komplikují účinné řešení situace. Doba strávená hledáním příčiny a účinné léčby je zásadním faktorem pro to, jakým způsobem se dítě i rodina bolesti přizpůsobí (1).

Cesta k rozvoji chronicity bolesti je pak charakterizována neúspěšnými pokusy přizpůsobit se a zvládnout nekontrolovatelnou nepříznivou situaci. Závažnost této zkušenosti vede v průběhu času k rozvoji dalších průvodních jevů, jakými jsou chronická fyzická disabilita, úzkost, poruchy spánku, školní absence a vytržení ze sociálního prostředí (2, 3). Syndrom chronické bolesti v širším rodinném a společenském kontextu má tedy dalekosáhlé nepříznivé socioekonomické důsledky.

Terminologie a klasifikace

Všeobecně přijatá terminologie a ověřená klasifikace chronických bolestivých stavů u dětí není zatím k dispozici. Uváděné pojmy a jejich definice jsou v současné době běžně používány. Primární syndromy chronické idiopatické bolesti (Chronic Pain Syndrome, CPS) lze rozdělit do dvou hlavních skupin: difuzní a lokalizovanou idiopatickou bolest. Klasifikační kritéria těchto jednotek navržená Mallesonem (4) jsou uvedena v tabulce. Společným rysem pro obě skupiny je neobjasněná příčina stavu a vyloučení chorob, které by přijatelným způsobem objasnily přítomné klinické projevy (5). Přesněji definovaným podtypem lokalizované bolesti je syndrom komplexní regionální bolesti 1. typu (algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie – RSD, Sudeckova atrofie), představitelem difuzních bolestivých syndromů je fibromyalgie. Jednotlivé typy bolesti se mohou u dětí kombinovat, případně přecházet jeden do druhého (4).

Epidemiologie

U školních dětí se idiopatická bolest končetiny objevuje až v 16 %, fibromyalgie u 6 % (5). Nezánětlivá bolest pohybového aparátu je přítomna téměř u 10 % pacientů indikovaných k vyšetření v revmatologické ambulanci Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN. Podíl dětí s juvenilní artritidou či jinými chorobami pohybového aparátu, u nichž se rozvine syndrom amplifikace bolesti, není přesně znám. CPS se vyskytuje nejčastěji u starších dětí a mladistvých. Průměrný věk začátku potíží je 12–13 let. Dívky obvykle převažují nad chlapci v poměru až čtyřnásobném (5).

Příčiny syndromů chronické bolesti

Pojem „idiopatická“ používaný v kontextu CPS napovídá, že příčiny rozvoje těchto stavů nejsou plně objasněny. U řady dětí lze v předchorobí identifikovat poranění, úraz, onemocnění či stresovou situaci, jednotlivě nebo v kombinaci. Hypermobilita je považována za predisponující faktor rozvoje difuzních forem CPS. Rozvoj lokalizované formy CPS jsme pozorovali u jednotlivých pacientů jako následek patelofemorálního syndromu, zánětu šlach zápěstí či poranění chodidla o ostrý předmět. Projevy charakteristické pro CPS se rozvíjejí obvykle s různě dlouhou latencí, kdy vlastní vyvolávající příčina už zpravidla pominula.

Individuálně různorodá míra psychologického stresu u pacienta a jeho rodiny je běžným jevem provázejícím chronické zdravotní problémy dětí. U rozvinutého CPS je obvykle velmi obtížné posoudit, nakolik se stres může podílet na rozvoji onemocnění a nakolik je jeho důsledkem. Přesto v předchorobí často nalézáme údaje o událostech, jako jsou stěhování, onemocnění či úmrtí v rodině, rozpad rodiny, narození mladšího sourozence, změna školy či studijní obtíže, problémy ve vrstevnických či milostných vztazích dospívajícího. Příklad způsobu vnímání vlastní bolesti rodičem a míra závislosti dospívajícího nejčastěji na jednom z rodičů spolu s hyperprotektivitou rodičů patří mezi významné faktory. V patofyziologii CPS se dále může v různé míře uplatňovat zvýšená aktivita sympatiku nebo zvýšená citlivost alfa-adrenergních receptorů (5).

Tabulka

Diagnóza

Ve většině případů jsou údaje o předchorobí, klinický obraz a výsledky jednoduchých vyšetření dostatečné pro stanovení vysoké míry pravděpodobnosti CPS. Velký význam má podrobná anamnéza, zaměřená na bolest jako takovou, na přítomnost přidružených projevů a v neposlední řadě na významné faktory rodinné a společenské. Bolest u CPS je zpravidla trvalá, její intenzita vyjadřovaná subjektivními škálami je výrazně vyšší než u bolesti způsobené zánětlivými či mechanickými (např. traumatickými) příčinami.

Bolest a s ní související funkční omezení mají sklon k postupnému zhoršování, zpravidla bez ohledu na podávanou léčbu. Pokud je postižená končetina znehybněna sádrovou fixací či ortézou, často z důvodu předpokládaného úrazového původu, dojde obvykle k přechodné úlevě během imobilizace, ale v konečném výsledku k významnému zhoršení jak bolesti, tak porušení funkce končetiny po odstranění fixace. U lokalizovaných forem CPS, které nejčastěji postihují končetinu, je v postižené oblasti typická přítomnost projevů, jako jsou snížená kožní teplota, nafialovělé zbarvení kůže, prosáknutí podkoží, zvýšená potivost.

U většiny dětí je v určité fázi přítomna tzv. alodynie, výrazná bolest vyvolaná za normálních okolností nebolestivým podnětem (např. dotek látky). Postižená končetina je často držena v bizarní, nepřirozené poloze. Například v případě bolesti v okolí kolene bývá dolní končetina držena ve strnule natažené poloze, která sama o sobě prakticky vylučuje artritidu, pro niž je typická poloha v pokrčení (flekční kontraktura). Funkční omezení postižené končetiny je obvykle výrazné, poměrně rychle se rozvíjí naprostá ztráta funkce, která v případě dolních končetin může vést přes nutnost plného odlehčení na berlích až k plné imobilizaci dítěte na invalidním vozíku. Následkem dlouhodobé poruchy funkce a znehybnění je rozvoj úbytku svalové hmoty, který spolu s přetrvávající bolestí uzavírá bludný kruh CPS.

Rozvoj difuzních forem CPS je obvykle pomalejší, projevy jsou často neurčitého, vágního charakteru jak z hlediska lokalizace bolesti, tak její intenzity. Vegetativní projevy nebývají přítomny, charakteristické jsou však poruchy spánku a často sklon k náladovosti a depresím. Bolest obvykle postihuje mnohočetné lokality, u většiny dětí je přítomna bolest zad či na hrudníku a obvykle na různých místech končetin. K tělesným bolestem se mohou přidružovat bolesti hlavy a břicha. Pro jednotku fibromyalgie je typická tlaková bolestivost alespoň v 11 z 18 určených bodů na těle.

Laboratorní a zobrazovací vyšetření

Základní laboratorní vyšetření zaměřená na přítomnost zánětu jsou obvykle zcela v normě, imunologické vyšetření není nutné, pokud nejsou přítomny jiné charakteristické projevy budící klinické podezření na imunopatologický stav. Neurologické vyšetření včetně kožního čití je v normě, případně je konstatována hypersenzitivita s proměnlivým ohraničením. Rentgen bolestivé oblasti je obvykle v normě, po delší době nepoužívání může ukázat odvápnění kostí z inaktivity. V případech pochybnosti o možném kostním procesu bývá provedeno vyšetření třífázovou kostní scintigrafií (kostní scan), které obvykle ukáže snížené vychytávání radiofarmaka v postižené oblasti. Normální nález však diagnózu CPS v žádném případě nevylučuje.

Diferenciální diagnostika

Bolest kloubů při mechanické artropatii z přetížení, zejména při hypermobilním syndromu či u aktivních vrcholových sportovců, se může různou mírou podílet na rozvoji CPS, sama o sobě však obvykle nevede k výrazné přetrvávající klidové bolesti a nebývá spojena s větším omezením běžných denních aktivit dítěte. Bolest u zánětlivých kloubních onemocnění charakteru juvenilní idiopatické artritidy (JIA) je při přítomnosti aktivního zánětu kloubu obvykle odlišného charakteru, mění svou intenzitu v průběhu dne a nebývá zdaleka tak výrazná jako u CPS. Držení postižených kloubů je typicky subflekční, nejsou přítomny kožní vegetativní projevy a většinou ani zvýšená citlivost na povrchní dotyk, otok je omezen hranicemi úponu kloubního pouzdra. U entezopatické formy JIA bývají nejčastěji postiženy úpony vazivových struktur na chodidle či oblast Achillovy šlachy, které nepatří do souboru fibromyalgických bodů.

Hluboká bolest v mnohočetných lokalitách může být projevem vzácné chronické multifokální osteomyelitidy, pro niž je však typická přítomnost zánětlivé aktivity a změn na rentgenovém a scintigrafickém vyšetření. Kostní bolesti způsobené rozpínáním kostní dřeně při některých systémových či sekundárně generalizovaných onkologických onemocněních jsou zpravidla provázeny změnami v laboratorních i zobrazovacích vyšetřeních a celkovými projevy onemocnění. Problémem bývá určení příčin bolesti lokalizované do oblasti zad, která zejména v případě přetrvávajících lokalizovaných potíží vyžaduje vždy pečlivé klinické (neurologické) i zobrazovací vyšetření.

Léčba syndromů chronické bolesti

V léčbě CPS u dětí a mladistvých se nejvíce osvědčuje interdisciplinární přístup. Jeho principem není „vyléčení“ bolesti, ale zejména pomoc vyvinout účinné způsoby, jak se s bolestí vypořádat tak, aby umožnila návrat k běžným aktivitám dítěte či dospívajícího. Tento způsob nabízí největší šanci na zlepšení tělesné a duševní pohody (wellbeing) i funkčního omezení. Hlavním předpokladem úspěšné léčby je zastavení honby za stanovením příčinné diagnózy bolesti a ústup od dalších vyšetření, která po stanovení diagnózy CPS jen dále prohlubují nejistotu pacienta a jeho rodiny a vzbuzují nedůvěru k navrhovaným léčebným postupům. Nejobtížnějším úkolem terapeutického týmu je srozumitelně vysvětlit pacientovi a jeho rodičům principy chronické bolesti a umožnit jim pochopení jejích příčin. Bez plné důvěry rodiny a aktivní účasti pacienta na budování léčebného programu je úspěšnost léčby výrazně snížena. Kombinace psychologických metod a tělesné rehabilitace byly účinné u dětí s různými formami CPS v ambulantní i lůžkové péči (6, 7, 8, 9).

Konkrétní léčebná opatření v první řadě závisejí na charakteru funkčního postižení. Na vlastním léčebném programu se podílejí revmatolog, klinický psycholog-terapeut, fyzioterapeuti a sestra-specialistka. Podpůrná a systematická psychoterapie, kognitivně-behaviorální
přístup, individuálně volené relaxační metody jsou kombinovány s fyzioterapeutickými metodami, cílenými na znovunabytí funkčních schopností a k návratu k plnohodnotným, věku přiměřeným aktivitám pacienta. Zásadní význam má koordinace a prolínání psychologických a fyzioterapeutických metod s edukací v jednom funkčním celku tak, aby se k pacientovi nedostávaly protichůdné informace či pokyny.

Úloha lékaře v terapeutickém týmu je limitovaná, neboť farmakoterapie či jiné prostředky somatické medicíny se v oblasti chronické idiopatické bolesti u dětí uplatňují v relativně menší míře než u dospělých. Pro farmakologickou analgezii je možno použít široké spektrum léků od paracetamolu a nesteroidních antirevmatik až po opiátová analgetika podle individuální tolerance a účinnosti. Ve většině případů však samostatná farmakoterapie nebývá dostatečně efektivní. Pokud je u dítěte diagnostikována primární psychická porucha (např. deprese nebo úzkostné poruchy), je vhodná specifická psychiatrická léčba.

Prognóza

Krátkodobá prognóza týkající se znovunabytí ztracených funkcí a snížení či vymizení bolesti je u dětí při vhodně voleném léčebném programu příznivá. Dlouhodobé studie určující charakteristiky vývoje CPS od dětství do dospělosti však nejsou k dispozici. Klinická zkušenost a publikované soubory kazuistik napovídají o poměrně vysokém riziku přetrvávání pohotovosti k recidivám CPS v průběhu života pod vlivem různých nepříznivých faktorů, stejně jako o možnosti přechodu do jiných stavů, jako jsou chronické bolesti hlavy či břicha, poruchy příjmu potravy a další.
Práce vznikla za podpory grantu IGA MZd GIGH-0675-00-3-216


O autorovi: Doc. MUDr. Pavla Doležalová, CSc. Centrum dětské revmatologie VFN, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Praha (dolezalova.pavla@vfn.cz)

Chronická muskuloskeletální bolest u dětí a dospívajících
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů