Co je vhodné vědět o operaci radikální cystektomie

K provedení radikální cystektomie se přistupuje ve chvíli, kdy je u pacienta zjištěn invazivní karcinom močového měchýře. Výkon je náročný pro pacienta i operační tým. Je indikován tak, aby přinesl pacientovi prospěch alespoň ve střednědobém horizontu přežití.

Vzhledem k nutnému, ale naneštěstí poměrně devastujícímu operačnímu postupu při zachování radikality výkonu je velmi vhodné věnovat pacientovi v předoperačním pohovoru dostatek času a zodpovědět jeho dotazy. Operačním výkonem je dotčena kontinence moči, sexuální oblast zastoupená případnou poruchou erekce a anejakulací, u žen odstraněním gynekologických orgánů, dočasným ovlivněním zažívacího traktu, kosmetickými změnami ve formě urostomií, stravovacími návyky. Vysvětlení podaná před operací mívají mnohem větší váhu než dodatečné informace. Na informovanosti pacienta se podílí skupina profesionálů zastoupená lékařem, ošetřujícím personálem, vyškolenými stomickými sestrami.

Ureteroileostomie

SUMMARY The indication for the radical cystectomy is an invasive carcinoma of the urinary bladder. The procedure is challenging for the patient as well as for the operation team. The goal is to bring benefit to the patient at least for a sufficient survival time. As the procedure is radical and can be very devastating we have to offer the patient plenty of time ti ask questions and answer them during the preoperative interview. The procedure will impact the ability to hold the urine, ejection and ejaculation abilities, female reproductive organs, digestive system, the patient’s appearance du to stoma formation and eating habits. Information given before surgery are more efficient and bring more benefit then information given later. Information is given by a multidisciplinary team of doctors, nurses and specially trained stoma nurses.

Indikací k radikální cystektomii je nádorové onemocnění močového měchýře. Radikální cystektomie představuje v životě pacienta velmi významnou změnu. Mění jeho denní chování, možnosti, kvalitu života. Jedná se o rozsáhlý amputační operační výkon. Během operace je odstraněn celý močový měchýř, u žen s dělohou a adnexy, přední plochou pochvy a odstraněním pánevních uzlin v obturatorní oblasti a kolem ilických cév až k oblasti bifurkace aorty. U mužů se při operaci odstraní prostata, semenné váčky, přeruší se semenné cesty. Následkem je stav bez ejakulace, v některých případech sekundární erektilní dysfunkce.

Ureteroileostomie s dočasnou derivací moče uretrálními cévkami, asi do 10. pooperačního dne

Operace přináší nejenom pozitivní změny ve smyslu odstranění nádoru, ale i změny ve vyprazdňování moči a ve způsobu jejího uskladňování, změny v kontinenci moči (schopnosti kontrolovat držení moči bez úniku) a změny v sexuálním životě. V situaci, kdy se odstraňuje močový měchýř, chybí člověku rezervoár (zásobárna), kde by se moč dočasně hromadila, než bude vyloučena. Protože v ledvinách se moč tvoří nepřetržitě, je nutné jistým způsobem moč někde uskladnit nebo ji trvale odvádět z těla ven.

Operační derivace moči – změna toku moči

Existují základní možnosti, jak řešit odtok a uskladňování moči:
1. Nejjednodušším způsobem je vývod (stomie) na povrchu těla. Do něj ústí močovod (ureterostomie), a je-li to nutné, pak oboustranně. Vyšití ureterostomie se umísťuje do oblasti rozhraní mesogastria a boku pacienta, do přední axilární čáry tak, aby byla dobře pro pacienta dosažitelná k ošetřování a nalepování jímacích pomůcek. Jedná se o způsob relativně jednoduchý, ale zatížený častějšími infekcemi horních močových cest a strukturami vyvedeného močovodu. Provádí se v případech, kdy je potřeba maximálně zkrátit operační výkon nebo u pacientů s krátkou životní prognózou a pokročilým biologickým stavem.

Jímání moči po operaci do stomického sáčku

2. Častějším způsobem je provádění vývodu – urostomie – z kličky střevní, do které jsou močovody napojeny (Brickerova/Wallaceho operace). Moč odtéká ze stomie neustále a trvale. Na kůži v okolí vývodu se lepí přilnavá podložka s připraveným napojením pro jímací rezervoár v podobě igelitového sáčku s výpustí nebo bez ní. Mění se zhruba jednou za pět dnů. Nalepování destiček a přikládání sáčků se naučí pacient nebo jeho rodinný příslušník během pooperačního období v nemocnici (edukován stomickou sestrou). Poukazy na stomické pomůcky dostává pacient od svého ošetřujícího lékaře. Výhodou tohoto typu derivace moči je kontrolované jímání moči, které je kontinuální a ve skupině operačních derivací moči se zřídkavými insekty v horních močových cestách. Nevýhodou je kosmetický efekt na povrchu břišní stěny z nutnosti trvale nosit sáček. Vyskytují se i kožní záněty způsobené drážděním močí a destiček. (obr. 1 až 3)

3. Další možností je svedení moči močovody do upraveného tlustého střeva (rektosigma), ze kterého je vytvořen zásobník na moč (rektosigma pouch – MAINZ pouch II.). Zde se však trvale mísí moč se stolicí, a takto se vyprazdňuje. Pacienti trpící na odchod větrů mají obtíže s držením obsahu konečníku. Jedná se o derivaci moči kontrolovanou análním svěračem, tedy vůlí ovlivnitelný způsob vyprazdňování. Výhodou je trvale suchý stav, nedochází ke kosmetickým změnám – žádný vývod, nejsou potřeba žádné pomůcky a pacient není limitován jejich dostupností. Nevýhodou jsou častější řídké stolice. Denní četnost je 6-10krát ve dne i v noci. Relativně časté jsou ascendentní, recidivující záněty ledvin s obvyklými příznaky – horečky, třesavky, bolesti v bocích. Nezbytným se stává i pravidelný příjem jedlé sody (NaHCO3) jako prevence hyperchloremické acidózy způsobené zpětným vstřebáváním kyselých částic střevní sliznicí. (obr. 4)

Řezem v dolní střední čáře lze proniknout od pravého ureteru k rektosigmatu

4. Další derivační možností, jak řešit stav po odstranění měchýře, je vytvoření zásobníku moči ze střeva (neovezika), a našití vývodu tohoto nového jímacího zásobníku moči do pupku nebo do jeho blízkosti (heterotopická střevní náhrada). Měchýř je nahrazen střevním rezervoárem, ale výtokový trakt ústí jako drobné stoma na kůži břišní stěny. Lze jej překrýt náplastí. Takový vývod lze ušít s kontinentní funkcí. Pacient je přes den i v noci většinou bez úniku moči. Nevýhodou je nutnost trvalého cévkování (čistá interminentní katetrizace) do uměle vytvořeného vývodu a provádění výplachů hlenu produkovaného střevní sliznicí neoveziky. Moč bývá kalná, smíchaná se střevním hlenem. Střevo tvorbu hlenu zpomaluje až po letech. Imperace k močení jsou málo výrazné, protože neovezika má jiné nervové zásobení proti původnímu močovému měchýři. Samocévkování se provádí v pravidelných časových intervalech nebo podle množství vypitých tekutin. (obr. 5)

Pacient po napojení neoveziky z ilea na uretru, kosmeticky nejvýhodnější stav

5. Posledním způsobem, jak řešit odstranění měchýře, je vytvoření zásobníku moči ze střeva (neovezika) a našití tohoto nového zásobníku na močovou trubici (ortopická střevní náhrada). Tento operační způsob nejvíce připomíná normální stav, protože střevní rezervoár nahrazuje močový měchýř a je zachován zevní svěrač dolních močových cest s močovou trubicí, a slouží tak k odtoku moči. Pacienti bývají kontinentní, bez úniku moči. Močení připomíná normální stav, záněty ledvin nejsou časté. Jedná se o nízkotlaký rezervoár moči, někdy s nutností docévkovávat reziduální objem moči. Moč bývá kalná, protože je smíchaná se střevním hlenem. Střevo jeho tvorbu snižuje po letech. V časném pooperačním období je nutné provádět výplachy hlenu z nového měchýře. Nucení na močení není cítit, protože neovezika je vytvořena ze střeva, kterým není možné vnímat močovou náplň.

Závěr

U každé z uvedených derivací moči v místě spojení mezi močovodem a střevem hrozí jizvení. Uvedenými typy derivací moči jsme nevyčerpali prezentování všech možností, ale uvedli jsme nejčastější a běžně používané. U derivací spojených s kombinací se střevním segmentem hrozí chronické metabolické změny, které jsou předmětem pravidelných kontrol vnitřního prostředí pacientů prováděných v rámci onkologických kontrolních vyšetření.


O autorovi: MUDr. Miroslav Louda, Ph. D. Urologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové (louda@lfhk.cuni.cz)

Co je vhodné vědět o operaci radikální cystektomie
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů