Compliance pacienta – předpoklad úspěšné léčby DM

Prevalence diabetických onemocnění, míra intenzity nově diagnostikovaných případů a počet evidovaných chronických komplikací diabetu každoročně narůstá, jak ukazují tabulky 1 a 2 společně

s grafem. Vhodnou léčbou je možné mírnit projevy nemoci, komplikace i následky (ÚZIS, 2012).

Nezbytným předpokladem pro úspěšnou léčbu je vedle erudovanosti a schopností zdravotnického personálu především pozitivní motivace pacienta (Bělobrádková, Brázdová, 2006, s. 18).

Kazuistika

Pacient – muž narozený roku 1928 a trpící diabetem 2. typu, hypertonik – byl přijat na jednotku intermediární péče interního oddělení pro dekompenzovaný diabetes mellitus ke korekci glykemie. V rodinné anamnéze uveden diabetes mellitus 2. typu u otce. Pacient je starobní důchodce, dříve učitel, žije sám, navštěvován dcerou. Ze zavedené perorální léčby Diaprel MR 2–0–0, Metformin 500 mg 1–0–1, Ramipril 10 mg 1–0–0 a Betaloc SR 200 mg 1/2–0–0.
Pacient přichází přes interní ambulanci, kam byl odeslán praktickým lékařem, do specializovaných ambulancí z vlastního rozhodnutí nedochází. Doba trvání diabetu nezjištěna. U nás byl pacient hospitalizován poprvé.
Při příjmu byla pacientovi provedena kompletní fyzikální, vybraná laboratorní a další specializovaná vyšetření (EKG, rtg srdce a plic, USG břicha). BMI (Body Mass Index) pacienta je 18,3. Z laboratorních vyšetření byla významná hladina glykovaného hemoglobinu – 9,8 %, glukózy – 10,6 mmol/l a mírný pokles hodnot krevního obrazu: hemoglobinu – 123,0 g/l a hematokritu – 0,38. Ostatní nálezy vyšetření byly v normě. Pacienta jsme monitorovali pomocí telemetrie, která byla po celou dobu hospitalizace bez významné dysrytmie. Vybrané testy pro funkční vyšetření pacienta byly bez pozitivního nálezu. V průběhu hospitalizace lékař ordinoval monitorování krevního tlaku pomocí Holtera s výsledkem: hodnoty systolického tlaku nad normou v 56 %, diastolického v 17 %. Kompenzace hypertenze nebyla uspokojivá, zvláště v noční periodě.
Pro diabetes byl pacient dosud léčen dietním režimem a kombinací perorálních antidiabetik. V anamnéze uvedl, že na přípravu a konzumaci vhodné stravy nemá čas, věnuje se vlastním zálibám, alternativnímu způsobu života a dietní opatření nerespektuje.
Od počátku hospitalizace jsme se pokoušeli o optimalizaci hladiny glykemie. Hodnoty však byly, zvláště na počátku léčby, velice rozkolísané, jak uvádí tab. 3.
Pacient byl v průběhu prvního týdne hospitalizace postupně převeden na intenzifikovaný režim inzulinové terapie (Insuman Rapid 18–6–0 j., Insuman Basal 12 j. v 21.00 hod.) v kombinaci s perorálními antidiabetiky. Po nastavení léčby se diabetes zdařilo dobře kompenzovat, ale pouze po dobu, kdy aplikaci inzulinu prováděl zdravotnický personál.
Pacient byl podrobně edukován primářem oddělení, ošetřujícím lékařem a nelékařskými zdravotnickými profesemi o problematice onemocnění v rámci kompetencí (tab. 4).
Edukace za hospitalizace byla zaměřena především na praktické ukázky a nácvik dovedností nemocným, které se zdály od počátku nejproblematičtější. Pacient verbalizoval pochopení situace, ale přesto neakceptoval režim léčby. Nácvik aplikace inzulinu pacientem probíhající od počátku druhého týdne hospitalizace byl nejdříve spíše pasivní, bez zájmu; pacient udělal, o co jsme požádali. Postupně projevoval absolutní nezájem o léčbu, aplikace inzulinu pacientem byla zcela nespolehlivá, záměrně dělal chyby při aplikaci inzulinu perem (ohýbal aplikační jehlu o kůži před vlastní aplikací, nedodržoval ponechání jehly po aplikaci po doporudiabetologie čenou dobu ve tkáni a další). Pacient se o léčbě inzulinem vyjadřoval podobně jako o léčbě dietním režimem. Aplikace ho bude zdržovat, omezovat, musel by být důslednější než při léčbě „pilulkami“.
Pro nespolehlivé dodržování režimových opatření v průběhu tří týdnů hospitalizace byl pacient postupně znovu převeden na léčbu perorálními antidiabetiky za cenu hraniční až nadhraniční kompenzace diabetu. Upravena byla také antihypertenzní terapie. Pacient byl poučen a propuštěn po pětitýdenní hospitalizaci do ambulantní péče s úpravou medikace (Siofor 1000 mg 1–0–1, Diaprel MR 2–0–1, Betaloc SR 200 mg 1/2–0–0, Prestarium neo forte 1–0–0, Zorem 5 mg 0–0–1/2) a doporučením k návštěvě diabetologické ambulance.

Diskuse

Odborníci se shodují, že edukace vedená zdravotnickými profesionály je u diabetu nedílnou součástí léčby (Rybka a kol., 2006, s. 108). Nedostatečná edukace může vést k nedodržování léčebného režimu pacientem, nemocný však může být kvalitně edukován a přitom léčebný režim nevědomě či svévolně nerespektuje. Jak praxe ukazuje, nedodržování doporučené léčby i přes dostatečnou edukaci se týká pacientů s různými typy diabetu, různých věkových skupin, pacientů s různým stupněm vzdělání (Reindlová, 2009, s. 64–86).
Pacientovi narozenému v roce 1928 hospitalizovanému na našem oddělení s dekompenzovaným diabetem 2. typu byly opakovaně předávány informace o nutnosti přijetí odpovídající léčby, a to v podobě, která zcela respektovala jeho osobu. S pacientem byl sestaven individuální léčebný plán, nastaveny reálné úkoly a vytvořeny veškeré podmínky pro vzájemnou individuální spolupráci (Topinková, 2005, s. 175). Rozsah, ve kterém se pacientovo chování shodovalo s radami zdravotníků, ale nebyl dostatečný. Pacient preferoval jiný druh léčby, který v jeho případě nebyl účinný, podle jeho názoru jej však méně omezoval v životním stylu.
Po vyčerpání všech snah zdravotníků, posouzení možných překážek a faktorů, které mohly případně negativně ovlivnit přijetí nově nastavené léčby, byl pacient propuštěn do ambulantní péče s upravenou perorální antidiabetickou terapií, která jeho onemocnění nebude kompenzovat plnohodnotně.

Závěr

Efekt terapie, a tedy i kompenzace diabetu, z velké části spočívá na pacientovi samotném, na jeho zodpovědnosti a změnách chování (Rybka, 2006, s. 108). Ne vždy jsou všechna doporučení pacientem v praxi respektována. Někteří autoři uvádějí, že non-compliance pacienta je jedním z nejčastějších důvodů, proč se setkáváme při edukaci s neúspěchem (Kreuzbergová, 2007, s. 12). Ze stejného důvodu jsme ani my nebyli při edukaci pacienta v uvedené kazuistice úspěšní. Literatura

BĚLOBRÁDKOVÁ, J.; BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 161 s. ISBN 80-7013446-1.
KREUZBERGOVÁ, J. Edukace diabetické diety. Sestra v diabetologii. 2007, roč. 3, č. 4, s. 12–13. ISSN 1801-2809.
REINDLOVÁ, V. Edukace klientek s diagnózou gestační diabetes mellitus. Bakalářská práce. Ústav ošetřovatelství FZV UP, Olomouc, 2009. 124 s.
RYBKA, J. a kol. Diabetologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 288 s. ISBN 80-247-1612-7.
TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6.
ÚZIS ČR Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2010 [online]. 2012 [cit. 2012-02-07]. Dostupné na WWW: <http://www.uzis.cz/system/files/26_11.pdf>.

Tabulka 1: Počet diabetiků a jejich léčba v časovém přehledu
Počet diabetiků a jejich léčba 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Počet léčených pacientů celkem k 31. 12. 739 305 748 528 754 961 773 561 783 321 806 230
Počet léčených pacientů na 1000 obyv. 72 73 73 74 75 77
Počet léčených pacientů na 1 úvazek
lékaře (diabetologa a PL pro dospělé) 2355 2356 2335 23921) 23511) 23261)
jen dietou 244 703 240 544 223 738 209 968 188 226 170 605
Druh PAD 326 584 332 387 342 947 363 489 379 930 409 197
léčby inzulinem 116 028 120 491 126 035 127 917 132 185 131 625
inzulinem a PAD 51 990 55 106 62 241 72 187 82 980 94 803
Počet nově zjištěných onemocnění 56 545 56 311 56 398 55 975 61 357 64 997
Počet úmrtí za období 23 326 23 521 22 869 22 259 21 747 22 286
1) Od r. 2008 počítáno z průměrného ročního přepočteného počtu pracovníků včetně smluvních

Tabulka 2: Chronické komplikace diabetu v časovém přehledu
Chronické komplikace diabetu 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Diabetická nefropatie – celkem 66 522 69 842 73 957 75 596 82 948 86 582
Z toho s renální insuficiencí 20 864 21 960 24 196 26 131 28 496 29 705
Diabetická retinopatie – celkem 85 294 86 527 88 315 90 586 94 402 96 964
proliferativní 19 055 20 339 20 902 21 505 22 729 23 565
Z toho
slepota 2 447 2 429 2 335 2 313 2 386 2 513
Diabetická noha – celkem 40 402 41 328 42 337 42 992 43 990 45 118
Z toho s amputací 7 859 7 834 7 853 8 169 8 439 8 501
Podíl počtu chronických komplikací
diabetu k počtu léčených diabetiků v % 26 26 27 27 28 28

Tabulka 4: Přehled oblastí, ve kterých byl náš pacient edukován
Přehled oblastí, ve kterých byl náš pacient edukován
nutnost dodržování léčebného režimu
dietní režim
možné komplikace diabetu; hypoglykemie, hyperglykemie
samovyšetřování hodnot krevního cukru, samovyšetřování moči
manipulace s inzulinovým perem
dávky/dávkování inzulinu; způsob, místa a čas aplikace
skladování inzulinu
přiměřená fyzická aktivita
kontrola nárůstu hmotnosti

Tabulka 3: Rozmezí glykemických
profilů před jídly v mmol/l
Rozmezí glykemických profilů před jídly
v mmol/l
Ráno 4,9–14,3
Poledne 6,4–20,9
Večer 4,3–19,7
21.00 hod. 5,2–15,4

Souhrn Kazuistika popisuje případ pacienta s dekompenzovaným diabetem 2. typu nespolupracujícího při léčbě. K dosažení uspokojivé kompenzace bylo třeba změnit již nedostačující terapii perorálními antidiabetiky na terapii kombinovanou s inzulinem. Přes veškeré naše úsilí nebylo změny dosaženo. Příčinou byla non-compliance pacienta. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, kompenzace, edukace, compliance/ non-compliance

O autorovi| Mgr. Vladimíra Reindlová, JIP, interní oddělení, Nemocnice Tišnov, příspěvková organizace (V. Matejkovicova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!