Cvičení fúze v prostoru prizmaty u šilhajících dětí

Dobrá zraková ostrost obou očí nestačí, neumí-li obě oči spolu vytvořit jeden vjem. Tato schopnost se jmenuje fúze a je vrozená – hovoříme o fúzním reflexu. U dítěte, které dosud nemělo příležitost fúzi vykazovat, ať už z důvodu šilhání nebo špatného vidění, je třeba tuto vybudovat a upevnit. Jednou z možností nácviku spojení obou obrazů je práce s prizmaty v přirozeném prostředí.

SUMMARY
Good visual acuity of both eyes is not sufficient if the eyes cannot form one picture. This ability is called fusion and it is congenital – we talk about fusion reflex. A child which has not had the opportunity to perform fusion either due to strabism or poor vision needs to develop and train this ability. One of the ways how to train fusion of two pictures is working with prizma in natural environment.

Šilhající dítě vnímá okolí pouze monokulárně, a to tím okem, které má stále nebo v tu chvíli rovné postavení. Uchýlené oko svůj neostrý obraz záměrně potlačuje a je z dívání vyřazeno. Nedochází zde proto k fúzi – dítě nemá binokulární vjem ani prostorové vidění. Fúze je schopnost spojit dva obrazy dopadající na sítnice obou očí v jeden vjem. Je-li úhel šilhání malý až střední, je možné cvičit spojování dvou stejných obrazů pozorovaného předmětu pomocí hranolových skel – prizmat. Práce s prizmaty je nezbytnou součástí komplexní léčby strabismu.

Prizma je hranol zhotovený ze skla nebo umělé hmoty, jehož dvě plochy spolu svírají určitý úhel podle tloušťky klínu. Opačná strana úhlu (vrcholu) je základnou hranolu (bází). V důsledku zákonů fyzikální optiky se paprsky procházející hranolem lámou směrem od vrcholu k bázi a způsobují tak posun obrazu dopadajícího na sítnici. Hranolový efekt odklonu procházejícího světelného paprsku o 1 cm na 1 m dovoluje řešit patologii současného vidění tím, že přemístí obraz sledovaného předmětu z periferie sítnice přímo do fovey (jamka ve žluté skvrně – makule, místo nejostřejšího vidění), tzn. tam, kam má za fyziologických podmínek dopadat.

Dítě nacvičuje fúzi

Cvičení s prizmaty

Práce s prizmaty vyžaduje dokonalou znalost fyziologie a patologie binokulárního vidění a vlastní zkušenosti ortoptistky. Fúzní cvičení provádíme tak, že dítě sleduje ze vzdálenosti 4 až 5 metrů ve výši svých očí nejlépe světelnou kostku nebo kruh s upoutávkou – světelný poutač. Působení na senzorický aparát binokulárního vnímání se tedy děje v podmínkách normálního volného prostoru, což je předností před ortoptickými přístroji. Ortoptistka má k dispozici sadu prizmat od velikosti 1 pdpt do 30 pdpt, zakrývací lištu, červený a zelený filtr (barevná skla). Dítě musí mít brýle vhodné ke cvičení, tj. takové, které mu umožňují ostré vidění obou očí do dálky.

Ortoptistka dítě posadí do křesla do uvedené vzdálenosti před světelný poutač. Pohledem zhodnotí úhel šilhání a ujasní si předpokládané možnosti odpovědí dítěte. Nejdříve zjistí dotazem, uvědomuje-li si šilhající dítě dvojité vidění spontánně, tj. vidí-li na protější stěně dva světelné poutače. Při záporné odpovědi předsadí před uchýlené oko barevný filtr, který diplopii (rozdvojení obrazu) vyvolá. Šilhá-li dítě směrem k nosu (konvergentní šilhání), uvádí druhé barevné světlo na stejné straně, jako je mu předložen barevný filtr – má stejnostrannou diplopii.

U šilhání divergentního – směrem ven – je jeho diplopie tzv. zkřížená – barevné světlo udává na opačné straně, než mu je barevný filtr předložen. Pomocí zakrývací destičky s postupným předsazováním hranolů různé síly (od nejslabších k nejsilnějším) před libovolné oko ortoptistka vyměří objektivní úhel šilhání. U sbíhavého šilhání předsazuje ortoptistka hranoly vždy bází zevně, tj. na spánkovou stranu obličeje, u rozbíhavého opačně – směrem k nosu. Na začátku nácviku neumí většinou dítě používat obě oči najednou anebo vidí i občas současně oběma očima, ale dvojitě, a neumí oba obrazy spojit, i když nejsou od sebe daleko.

Prizma určité síly dopomůže k dopadu druhého obrazu do fovey uchýleného oka, nastává situace pro dítě do té chvíle většinou neznámá, kdy obě fovey dostávají ve stejnou chvíli stejný impulz. Nastává vjem stejného obrazu centrální krajinou obou očí a dochází k fúzi. O tom, zda k fúzi došlo, se ortoptistka přesvědčí předsazením barevných filtrů před pravé i levé oko, kdy dítě již obě barvy udává překryté (v sobě) v jednom světelném poutači před sebou. Tuto schopnost spojení udává dítě, které má normální retinální korespondenci, nevykazuje patologické vztahy mezi okem rovným a šilhajícím (má tzv. NRK) a nemá již výrazný útlum.

Odtlumování centrální krajiny většinou předchází tomuto typu cvičení, a to na přístrojích k tomu určených. Daří-li se dítěti opakovaně obrazy spojit, ortoptistka postupně velmi citlivě snižuje sílu hranolu a dítě se snaží vlastním úsilím – uvolňováním sbíhavého postavení očí – dopadající obrazy spojovat v jeden. Cvičení trvá asi 10 minut a je možné jej během dne opakovat.

U dítěte, které je již tzv. rovné (zjevně v brýlích nešilhá), ale jeho binokularita potřebuje posílit a být rozvíjena ve smyslu spojení obrazů při jakémkoli možném postavení očí, cvičíme s prizmaty tzv. šířku fúze. Předsazujeme hranoly bází zevně i dovnitř a dítě, jehož úkolem je znovu a znovu obrazy spojit, musí své oči stáčet vždy tak, jak je nezbytné pro dosažení fúze. To znamená buď konvergovat – stáčet oči dovnitř (fyziologicky lze asi do 30 pdpt), nebo divergovat – uvolňovat je směrem ven (fyziologicky lze zhruba do 5 pdpt).

Sada prizmat

Ortoptistka radí dítěti, jak obrazy spojit – při předkládání prizmat bází zevně navádí dítě k pohledu do blízka – na jeho kolínka nebo na mušku letící před nosíkem či na předložený prst do vzdálenosti 30 až 50 cm před oči. Předkládá-li hranoly bází směrem k nosu, navádí dítě, jak oči uvolnit pohledem do dálky. Zde radí dítěti: podívej se na strop, přes okno do zahrady, přes stěnu do lesa…

Děti toto cvičení mají rády a kolem věku 6 let se snaží již takto aktivně cvičit v pracovně ortoptistky i samy, pod jejím dozorem. Je to pro ně i určitá forma uznání a odměny. Kombinací s ostatními praktikami ortoptiky, při využití dalších možností optiky, lze docílit rovného postavení očí i neoperační cestou. Práce s prizmaty v prostoru vypovídá mnohem více o binokulárních vztazích a schopnostech dítěte než při použití přístrojů. Předpokladem úspěchu je vnímavé, inteligentní a spolupracující dítě s NRK a schopností fúze se střední a malou úchylkou.


O autorovi: Bc. Pavla Čaněcká Ortoptistka, Oční MŠ, Centrum pro děti s vadami zraku, Oční klinika FN Ostrava (p.canecka@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!