Cvičení svalů pánevního dna – možnosti konzervativní léčby inkontinence moči

Základem každé úspěšné léčby inkontinence moči je objektivizace druhu a stupně poruchy držení moči před jejím zahájením. Klinické gynekologické vyšetření, urodynamické vyšetření, perineální ultrazvuk a mikroskopické vyšetření moči jsou metody považované za nezbytný předpoklad správné diagnostiky

SUMMARY Prerequisite to successful treatment of urinary incontinence is classification of a type and grade of incontinence. It is necessary to include these diagnostic procedures: gynecological examination, urodynamic studies, perineal ultrasound and microscopic examination of urine.

Léčba inkontinence by měla začít vždy u co nejméně invazivního přístupu, který má v dané situaci reálnou naději na odstranění příčin. Získání spolupráce pacientky a její motivace pro určitý terapeutický postup je jednou ze základních podmínek úspěšnosti.Řada kolegů často považuje konzervativní postupy v urogynekologii za něco podřadného, co pouze pomalu, eventuálně s malou mírou jistoty vede k uzdravení pacientky. Z důvodu pohodlnosti pacientky a nedostatečné komunikace lékaře s pacientkou tak nejednou bývá zbytečně indikována operační léčba.

Definice gymnastiky pánevního dna

Gymnastiku pánevního dna definovala ICS – Mezinárodní společnost pro kontinenci – jako opakovanou selektivní volní kontrakci nebo relaxaci určitých svalů pánevního dna. To vyžaduje povědomí o využití správného svalu a vyloučení nechtěné kontrakce připojených svalových skupin. Svaly pánevního dna jsou jen zřídka řízeny vůlí, jejich činnost si ani neuvědomujeme. Studie prokázaly, že asi 30 % žen nebylo schopno ani po podrobném poučení o technice cvičení při první návštěvě správně kontrahovat pánevní svalstvo.

U zdravé kontinentní ženy dochází vždy k mimovolní kontrakci pánevních svalů zároveň nebo i v předstihu před jakýmkoli zvýšením intraabdominálního tlaku (při kašli, smíchu, sportu). Pánevní svalstvo u většiny žen není trénované. Metoda cvičení pánevních svalů tak nabízí poměrně široký prostor ke zlepšování mechanismu kontinence. Výsledky fyzioterapeutického programu publikoval na konci 40. let 20. století A. Kegel. Podle své práce dosáhl vyléčení inkontinence v 84 % případů.

Nesprávné cvičení stav může zhoršit

Jednoznačně nejlepších výsledků je dosahováno pod vedením školeného instruktora. Zejména na začátku tréninkového programu napomáhá fyzioterapeut správnému pochopení techniky cvičení. Při pouhé slovní instruktáži nebo podáním pokynů ke cvičení v psané podobě je vždy účinnost výrazně nižší, dokonce nesprávnou technikou může dojít ke zhoršení příznaků inkontinence.

Při snaze o kontrakci svalů pánevního dna dochází často k zapojení jiných svalů, které mohou působit antagonisticky (např. břišní či gluteální). Je zapotřebí naráz nebo postupně usilovat o izolovanou kontrakci svalů pánevního dna, kterou můžeme hodnotit při vaginálním palpačním vyšetření nebo sledováním pohybu perinea kraniálním směrem. Po nacvičení správné funkce pánevních svalů v klidu je zapotřebí dosáhnout efektivity působení svalů i v neobvyklých situacích (např. pohybu, sportu, kašli).

Principy posilovny platí i pro trénink svalů pánevního dna: svalovou sílu zvýšíme nejrychleji menším počtem opakování cviku se submaximální zátěží. Vytrvalosti dosahujeme vyšším počtem opakování s menší zátěží. Optimální je používat série 8-12 opakování cviku se submaximální zátěží. Pro zvýšení efektivity se hodí používání například biofeedbacku. Názory na dobu, po kterou je potřeba provádět udržovací cvičení, se různí. Od extrémů okamžitého ukončení po dosažení efektu po trvalé cvičení v plné intenzitě. Nejefektivnější se mi zdá série 8-12 cviků alespoň 2krát týdně.

Metodika cvičení

Většina autorů ve svých doporučeních vychází z původní Kegelovy metodiky: Trénink je rozdělen do 4 fází: *uvědomování si svalů a jejich koordinace, *získání jistoty o aktivaci požadovaných svalů, zvyšování síly a koordinace, *fáze regenerační, někdy už zde ústup potíží, *zřetelný nárůst síly a její regulace – pohyby jsou vykonávány s menší námahou, svaly jsou méně unavené a pevnější.

Hodnocení výsledků léčby

Nejlépe můžeme hodnotit efekt konzervativní léčby podle spokojenosti pacientky s jejím stavem kontinence. K tomu nám slouží různé dotazníky včetně dotazníků kvality života. Objektivně můžeme hodnotit stav síly svalů pánevního dna pomocí perineometru nebo elektromyograficky, eventuálně srovnáním výsledku pad-weight testu (PAD testu -testu vážení vložek) před a po léčbě. Pro efektivitu cvičení je zapotřebí nacvičit mechanismus vědomé kontrakce pánevních svalů před očekávanou změnou intraabdominálního tlaku -při kýchnutí, kašli apod.

Základními podmínkami zlepšení příznaků močové inkontinence při cvičení pánevních svalů jsou intaktní poloha a funkce ostatních podpůrných pánevních struktur – kostí, vazů a závěsného aparátu pochvy. Inkontinentní ženy s poškozením těchto struktur jsou primárně indikovány k chirurgické léčbě anatomického defektu. Gymnastika svalů pánevního dna je účinnou metodou léčby stresové inkontinence moči alespoň pro určitou skupinu postižených žen. Lze ji doporučit každé ženě bez výrazného anatomického defektu v oblasti malé pánve, a to zejména pro svou nenáročnost a absenci komplikací léčby a nežádoucích účinků.


MUDr. Lukáš Horčička, Gona, spol. s r. o., Urogynekologická ambulance Praha 1

Ohodnoťte tento článek!