Cvičení v těhotenství a prevence inkontinence

Téměř každá žena zažije v průběhu těhotenství, obvykle koncem 2. a v průběhu 3. trimestru, epizody inkontinence moči. Cvičení v těhotenství a po porodu se zaměřením na edukaci a cvičení pánevního dna napomáhá zdárnému průběhu těhotenství a regeneraci po porodu a brání rozvoji problému s inkontinencí v průběhu jejího dalšího života. Klíčová slova: cvičení v těhotenství, cvičení po porodu, pánevní dno, inkontinence

Cvičení v těhotenství a prevence inkontinence

SUMMARY
Almost every woman will experience an episode of incontinence during her pregnancy, usually at the end of the second and during the third trimester. Exercises during pregnancy and after the labor that are focused on the pelvic floor help to prevent problems during pregnancy and prevent the development of the problems with incontinence in the future. Key words: exercises during pregnancy, prevention, incontinence, pelvic floor

Těhotenství je obdobím radosti a očekávání, ale i obdobím bouřlivých změn odehrávajících se v těle ženy. Téměř každá zažije v průběhu těhotenství epizody inkontinence moči, ať už při kýchnutí, kašli, poskočení, smíchu či popoběhnutí.

Dá se říci, že pokud žena neměla žádné problémy s inkontinencí moči před otěhotněním, není nutné se tímto jevem příliš znepokojovat, ale v každém případě je to takový varovně zdvižený prst do budoucna a je dobře, aby se s touto problematickou oblastí seznámila a naučila se s ní pracovat již v této době. V těhotenství se na 99 % jedná o projev tzv. stresové inkontinence, která souvisí se špatnou funkcí a poruchou svalstva pánevního dna. Z pohledu fyzioterapie má pánevní dno naprosto klíčové místo v lidském těle, přesto patří mezi jednu z nejvíce opomíjených svalových skupin. Většina lidí vůbec netuší, že takové svaly v těle má, kde se vlastně nacházejí a k čemu slouží, až do okamžiku, kdy se objeví problém v podobě inkontinence. U žen navíc mohou přijít problémy s poklesem děložního čípku, prolapsem dělohy, poklesem až výhřezem poševní sliznice atd.

Ve své praxi fyzioterapeutky se velmi často s těmito problémy setkávám. Pracuji i s těhotnými ženami a specializuji se na komplexní problematiku spojenou s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím, kdy má pánevní dno naprosto nezastupitelnou roli. Mnoho žen tráví pravidelně celé hodiny cvičením, které jim pomáhá „vypadat dobře“. Bohužel velmi často zapomínají právě na svaly pánevního dna, protože nejsou vidět. Tato svalová skupina nabyla na významu po vzpřímení člověka a má vliv na správné držení těla. U člověka se jedná o nejnižší místo, kam dopadá tlak orgánů břišní dutiny. Jejich zatížení je značné, přestože se jedná spíše o drobné svaly s podpůrnou funkcí. U žen podpírají dělohu, močový měchýř, konečník, pomáhají uzavírat svěrače okolo močové trubice a konečníku.

Brání tím úniku moči, stolice a plynů. Při jejich oslabení dochází k posunu umístění orgánů v malé pánvi, močového měchýře a močové trubice, pochvy, dělohy i konečníku, což může vést k narušení jejich funkce. K velkému zatížení a častému poškození svalů pánevního dna dochází právě během těhotenství a porodu, což může následně způsobit i problémy v budoucnosti, které se projevují inkontinencí, problémy s udržením plynů a zhoršením sexuálního života. Tyto problémy se postupně mohou vystupňovat v období klimakteria, kdy vlivem poklesu hladiny estrogenů dochází ke ztenčování sliznice močové trubice, což následně vede k inkontinenci (při kašli, poskočení, fyzické námaze).
Svaly pánevního dna jsou příčně pruhované, vůlí ovladatelné svaly, které vyplňují vnitřní prostor pánve, tzv. malou pánev směrem od kostrče k symfýze, napříč mezi sedacími hrboly a u žen přibližně ve tvaru ležaté osmičky obkružují poševní vchod, močovou trubici a konečník. Jedná se o tři vrstvy drobných svalů, které na sebe naléhají ve tvaru kříže.

Vzhledem k metabolickým změnám v těhotenství dochází ke zvýšení tělesné hmotnosti těhotné – a to růstem dělohy (zvětšení hmotnosti dělohy z 50 až 60 g až na 900 až 1000 g a jejího objemu ze 2 až 3 ml až na 4500 až 5000 ml), zvětšením krevního řečiště, zvýšením objemu extracelulární tekutiny v mezibuněčných prostorách. Močový měchýř je rostoucí dělohou vysouván vzhůru a mechanicky drážděn. Peristaltika hladkých svalových vláken ve stěně močovodů, močového měchýře a močové trubice a jejich tonus jsou účinkem progesteronu nižší. Hmotnostní přírůstek v těhotenství je příčinou změn statiky v oblasti pánevního pletence – dochází ke zvětšení bederní lordózy (anteverze pánve) a prosáknutí vazů a kloubních pouzder, které má za následek rozvolnění pánevního pletence. Na základě těchto změn je zřejmé, že těhotenství a porod má velmi často za následek velké přetížení a poškození pánevního dna. Je tedy naprosto jasné, že cvičení v těhotenství (se zaměřením na cvičení svalstva pánevního dna) může výrazně ovlivnit jak hladký průběh těhotenství a problémy s inkontinencí v tomto období, tak i následnou regeneraci po porodu a prevenci obtíží v budoucnosti.

Indikace cvičení v těhotenství

Cvičení pánevního dna během těhotenství neovlivňuje pozitivně pouze problémy s inkontinencí, ale i správné držení těla, pomáhá snižovat bolesti v bederní a křížové oblasti a celkově zlepšuje průběh těhotenství a porodu. Cvičení má vliv na pohybový systém: napomáhá udržení celkové kondice, správnému držení těla a cvičení všech důležitých oblastí. Posiluje bederní, křížovou a mezilopatkovou oblast, břišní svaly. Funguje jako prevence diastázy břišních svalů, inkontinence a ploché nohy, zároveň podporuje správný stereotyp chůze a vede k uvolnění přetížených svalových skupin.

Svalové dno pánevní – 1 symphysis pubica, 2 urethra, 3 vagina, 4 diaphragma urogenitale, 5 anus, 6 diaphragma pelvis

Svaly dna pánevního – 1 musculus pubococcygeus, 2 symphysis pubica, 3 musculus puborectalis, 4 anus, 5 musculus sphincter ani externus, 6 ligamentum anococcygeum

V rámci trávicího a vylučovacího systému má význam při prevenci zácpy, zlepšení střevní peristaltiky a jako prevence inkontinence. Působí pozitivně i na kardiovaskulární systém, protože zlepšuje vitální kapacitu plic a je prevencí otoků dolních končetin a vzniku cévních onemocnění. Zároveň také usnadňuje průběh těhotenství a porodu, protože ovlivňuje stres, negativní pocity a neurovegetativní systém (nechutenství, změny nálad, obavy z porodu). Má pozitivní vliv na pohybové stereotypy v rámci ADL (activities of daily living – činnosti denního života) a má velký význam i v rámci předporodní přípravy, správném používání vhodných pomůcek, správné polohy při kojení atd.

Indikace cvičení po porodu a v šestinedělí

S cvičením pánevního dna lze začít již druhý den po porodu. Cvičení v průběhu šestinedělí významně pomáhá urychlit zavinování dělohy, hojení jizvy po epiziotomii hráze a poporodních trhlinek, brání rozvinutí inkontinence, zlepšuje správnou funkci břišních svalů a je významnou prevencí v rámci pohybových stereotypů – péče o dítě, domácí práce, sportovní aktivity. Napomáhá také k regeneraci a obnovení fyzického i psychického stavu; obnovení funkce svalů pánevního dna – prevence inkontinence, urychlení hojení poporodních poranění – hojení jizvy po epiziotomii; obnovení funkce břišních svalů; urychlení zavinování dělohy; posílení přetěžovaných svalových skupin – šíje, mezilopatková oblast, bederní oblast, pánevní dno a břišní svaly – vlivem péče o miminko (kojení, chování a nošení atd.) a supluje nácvik pohybových stereotypů v rámci ADL.

Cvičení pánevního dna

Edukace a vizualizace: Zpočátku nebývá cvičení pánevního dna úplně snadné vzhledem k uložení svalových skupin, které nevidíme a na rozdíl od jiných svalů tudíž ani neumíme aktivovat. Velmi často potom dochází k chybnému zapojování jiných svalových skupin. Je proto velmi důležité správně vysvětlit uložení a funkci jednotlivých svalových skupin a doporučit při nácviku v intimním prostředí domova zrakovou kontrolu pomocí zrcátka. Tato zraková představa potom výrazně přispívá ke správnému zapínání svalových skupin při následném procvičování i mimo domácí prostředí.

Palpace: Vedle zrakové představy je dalším nezbytným krokem naučit se svaly pánevního dna palpovat, což nám pomáhá nejen vnímat svalové skupiny pánevního dna, ale i kontrolovat správné provedení cviků, zvláště při počátečním nácviku jednotlivých cviků. Během cvičení učíme ženy pomocí dlaní a prstů vnímat napětí a svalový stah v oblasti symfýzy, hrbolů sedacích kostí, napětí hlubokých břišních svalů, aktivaci svěračů v oblasti močové trubice, konečníku a aktivaci v oblasti vagíny. V případě vagíny se jako optimální jeví palpování pomocí vsunutého prstu do vagíny, kdy při správném stahu svalstva pánevního dna dochází k jeho vtahování do vagíny a zvýšení napětí poševních stěn. Stejný mechanismus lze využít i při pohlavním styku, kdy partner vnímá zvýšené napětí poševních stěn a může poskytnout zpětnou vazbu a správné provedení stahu. V tomto případě můžeme hovořit i o spojení příjemného s užitečným.

Pánevní dno – svalové vrstvy

Aktivace: Přestože nácvik aktivace svalstva pánevního dna není snadný, má i své kladné stránky. Vzhledem k tomu, že svalstvo pánevního dna není vidět, můžeme cviky provádět prakticky kdekoli a kdykoli. Cvičení svalstva pánevního dna lze provádět bez jakýchkoli pomůcek. S velkým úspěchem se osvědčilo využívání velkých míčů a overbalů, které zvláště v období těhotenství a po porodu významně usnadňují jak nácvik (a to díky stimulaci pánevního dna), tak i následné provádění tohoto cvičení v nejrůznějších polohách – vsedě, vkleče, vleže na zádech. Při aktivaci svalstva pánevního dna vyzveme ženy, aby se snažily na 5 sekund stáhnout svěrače okolo močové trubice, vagíny a konečníku souběžně s pocitem vtažení do břišní dutiny. Zpočátku opakujeme stah 5x až 8x a postupně dávku můžeme zvýšit až na 10 opakování. Při palpaci sedacích hrbolů se postupně naučí vnímat zvýšené napětí v této oblasti, při vsunutí prstu do pochvy musí docházet k jeho vtahování dovnitř, rovněž při palpaci symfýzy vnímají při správném stahu pohyb symfýzy a zvýšené napětí v jejím okolí.

S nácvikem aktivace svalstva pánevního dna je vhodné začít okolo 20. týdne těhotenství a pokračovat v průběhu těhotenství až zhruba do konce 35. týdne. V posledním období těhotenství se naopak ženy zaměří na postupnou aktivní relaxaci pánevního dna, případně spojenou s masáží hráze při přípravě na blížící se porod. S opětovnou aktivací pánevního dna po porodu lze začít hned od druhého dne, kdy žena začíná vleže na lůžku se šetrným stahováním pánevního dna, což vede zároveň k rychlejšímu zavinování dělohy, hojení jizvy po epiziotomii i případných trhlinek ve svalech pánevního dna. Vždy se řídí vlastním pocitem.

V období šestinedělí je vhodné spojit aktivaci pánevního dna s kojením, kdy v pravidelných intervalech žena několikrát denně může aktivovat tyto svalové skupiny. Toto období je vzhledem k péči o miminko, oslabení po porodu a velké fyzické (manipulace s dítětem) i psychické (výkyvy nálad a zvýšená únava díky přeměně hormonální hladiny) poporodní změny pro ženy velmi náročné a ženy často na toto cvičení zapomínají. Tímto způsobem si lze vypěstovat vhodný pohybový stereotyp, který by měl ženu provázet celým jejím životem, a tím i preventivně bránit rozvoji obtíží s inkontinencí moči v období klimakteria.


O autorovi: Mgr. Eva Nováková, Sensus-fyzioterapie, Praha Sensus-fyzioterapie, Praha (eva.novakova@sensus-fyzioterapie.cz)

Ohodnoťte tento článek!