Dermatologie

Problematická kůže

MUDr. Marta Šimůnková

Lupénka

Suchá kůže

Odhaduje se, že přibližně 15 až 20 % populace má suchou pokožku a mezi lidmi nad šedesát let bychom stěží našli člověka, který by tímto problémem netrpěl. U žen dochází k vysychání pokožky dokonce i dříve. Patologicky suchá pokožka je bledší, drsnější, se sklonem k tvorbě šupinek a odírání rohové vrstvy. Je citlivější k škodlivinám (kontaktu s chemikáliemi, mechanickému dráždění), a proto se snadněji poškodí. Často i svědí.

Na vznik suché pokožky má vliv řada endogenních i exogenních faktorů. Mezi endogenní počítáme například vrozené vlivy, snížený příjem vody, snížené vylučování potu a lipidů nebo zvýšenou ztrátu vody při poškození ochranných mechanizmů buď v důsledku degenerativních procesů stárnutí, nebo onemocnění (třeba diabetes mellitus). K vnějším patří nadměrný kontakt s vodou, neúměrná expozice detergentům (rozpouštěčům tuků, mýdlům, saponátům apod.) a nesprávná péče o pokožku – volba nevhodných zvlhčujících a promašťujících prostředků nebo jejich nepoužívání.

Suchá pokožka je důsledkem poškození hydrolipidového systému, což je přirozený povlak, který se skládá z vody, lipidů a přirozeně zvlhčujících faktorů. Na udržování tohoto systému se podílí několik látek a vzájemně se ovlivňujících mechanizmů. Podle některých autorů tu hraje klíčovou roli močovina, ceramidy a fyziologické lipidy.

Močovina tvoří až 1 % pokožky a pro svou schopnost vázat vodu je považována za hlavní složku přirozených zvlhčujících faktorů. Bylo prokázáno, že v suché, ekzematózní a psoriatické kůži je množství močoviny výrazně sníženo.

Ceramidy jsou lipofilní amidy mastných kyselin s dlouhými řetězci, odvozené od látek, které patří do skupiny sfingolipidů. Podobné látky bychom mohli najít v centrálním nervstvu. Výrazně snížený obsah ceramidů, které obvykle tvoří 35 % všech lipidů v pokožce, obsahuje pokožka postižená atopickým ekzémem.

Fyziologické lipidy jsou většinou produktem mazových a potních žláz. Nelze na tomto místě vyjmenovat všechny složky systému, který zajišťuje vlhkost, pružnost a vláčnost pokožky. Svou roli zde však hraje i elastin a kolagen i další složky jak povrchových, tak hlubších vrstev kůže.

V ošetřovatelské praxi je důležité myslet na specifika jednotlivých věkových skupin. Jiné problémy má kůže dětská a jiné stařecká. Zatímco u dětí dochází k projevům suché kůže zpravidla pouze v důsledku onemocnění (například metabolické vady, ekzém, lupénka), v pokročilejším věku je suchá kůže „normálním“ jevem, který je však ještě umocněn probíhajícím onemocněním, poruchami v příjmu potravy a tekutin. Společně s porušenou mikrocirkulací v důsledku ať už imobilizace, či základního onemocnění proto dochází častěji k porušení celistvosti povrchu, ke vzniku vředů a proleženin. Proto je nutné věnovat suché kůži péči, aby nedošlo ke zbytečným komplikacím. Kromě polohování ležícího pacienta je nutné ošetřovat kůži vhodnými přípravky, které obnovují (alespoň částečně) její hydrataci. V současnosti máme na výběr mezi mnoha léčebnými přípravky, z nichž namátkově jmenujme Linola Fett (koupel, krém), Balneum Intensiv (krém, mléko, olej pro koupele) nebo řadu přípravků Excipial. Současně je více než žádoucí dbát na dobrou hydrataci celého organizmu.

Ekzém

Zatímco suchá kůže není chorobou v pravém smyslu slova, ale většinou jde o přirozený proces úbytku vody v pokožce, ekzém je jednou z nejčastějších kožních chorob. Z didaktických důvodů se rozlišuje několik typů ekzémů, mezi nimiž lze v praxi občas jen stěží najít přesně vymezenou hranici. Stává se, že jedna forma přechází do druhé, či se jedná o kombinaci několika typů.

Vžilo se však dělení na kožní záněty bez alergické složky, jimž se říkává dermatitidy, a alergické (a atopické) kožní záněty – ekzémy. Následující přehled je ukázkou nejčastějších typů kožních zánětů.

Dermatitis (nealergické záněty)

conctacta, irritativa, (např. plenková dermatitis, toxický ekzém po kontaktu s kyselinou, louhem, popálení)

varicosa (provázející narušené oběhové poměry)

seborrhoica (provázející zvýšenou tvorbu kožního mazu, ale etiologie není doposud detailně objasněna).

Ekzém (onemocnění, v němž se uplatňuje imunitní mechanizmus přecitlivělosti nebo se předpokládá).

contactum (v místě kontaktu s alergizující látkou, například niklem, stříbrem, některými syntetickými látkami)

alergicum (celková kožní reakce na kontakt s alergenem = třeba určité prací prostředky, na jednu složku potravy, léky.)

microbiale (reakce na mikrobiální infekci nebo na produkty mikroorganizmů).

Dále ještě můžeme jmenovat eczema numulare, dysidroticum, či ekzém z neznámých příčin.

Nejvýznamnější roli mezi ekzémy zaujímá atopický ekzém (eczema atopicum). Je nutné dodat, že někteří autoři uvádějí odlišné názvosloví i rozdělení.

Atopický ekzém (dětský, konstituční, vrozený)

Je velice častým onemocněním. Podle odhadů jím trpí 10 % populace a očekává se, že se toto číslo bude i nadále zvyšovat. Obviňuje se mnoho faktorů, ale jednoznačná vyvolávající příčina nebyla stanovena. Soudí se, že na nárůstu počtu případů se podílí zhoršené životní prostředí ve spojení s genetickými faktory. U značné části pacientů nacházíme charakteristické změny v tvorbě protilátek (zvýšení imunoglobulinů třídy E) a odchylnou činnost některých bílých krvinek (tzv. T-lymfocytů). Atopici bývají vnímavější k bakteriálním, virovým i plísňovým onemocněním. Častěji trpí kopřivkou, migrénou a ohraničeným vypadáváním vlasů.

Atopií nazýváme vrozený sklon k mimořádné reakci pacienta na některé zcela běžné látky z prostředí. K atopickým onemocněním řadíme kromě ekzému ještě astma a sennou rýmu.

Atopický ekzém obvykle začíná mezi 2. – 6. měsícem života, ale pozdější nástup potíží není vyloučen. První projevy se objeví na tvářích a čele, odkud se rozšíří často na celé tělo. Na kůži se nejdříve objeví červené makulky, z nichž se vyvinou zašpičatělé papulky. Další fází je mokvání a následná tvorba stroupků a šupin (lichenifikace). Vyrážka je provázena úporným svěděním, které nutí kojence ke škrábání, což průběh ekzému ještě zhoršuje. Vývoj tohoto kojeneckého ekzému je těžko předvídatelný. Někdy zmizí do druhého roku života, jindy přejde do dětské formy.

U předškolních a školních dětí vypadá atopický ekzém jinak. Vyrážka z obličeje mizí a přesouvá se do loketních a podkolennních jamek, na krk, zápěstí a hřbety rukou. Kůže již nemokvá, ale je hrubá, drsná s oděrkami po škrábání, protože i tato forma ekzému silně svědí. Během prvních let školní docházky se zhojí asi 75 % pacientů. U zbývajících se může choroba objevit nebo zhoršit v období puberty. Kolem dvaceti let však ekzém zpravidla mizí. Jeho výskyt v dospělosti je poměrně vzácný. Choroba nemusí vždy probíhat „podle učebnice“, ale může se objevit kdykoli během života, nebo po prvních projevech v kojeneckém věku zůstane nadále „němá“. I když atopik nemá potíže, neznamená to, že je vyléčený.

Atopie, tedy sklon reagovat nepřiměřeně na určité provokační momenty, je doživotní a vyléčit ji zatím neumíme. Není výjimkou, že projevy atopie se v průběhu života střídají – onemocnění začne jako ekzém, v předškolním věku se zahojí a objeví se astma nebo senná rýma.

I když atopii definitivně nevyléčíme, můžeme udržovat pokožku v co nejlepším stavu. Optimální by bylo poznat a vyhnout se vyvolávajícímu momentu, kterým mohou být potraviny, nápoje, pyly, prach, zvířecí srst, ale i určité situace spojené s fyzickou nebo psychickou zátěží. Eliminace provokujícího faktoru se však nemusí vždy zdařit. Léčba bývá individuální. V akutních stadiích neváháme nasadit na určitou dobu kortikoidní přípravky. Pro děti používáme jen ty nejšetrnější, ale přitom dostatečně účinné. Od září tohoto roku bude u nás k dispozici nový krém (Advantan), u něhož je prokázána vysoká účinnost a minimum nežádoucích účinků, a proto je doporučován zejména dětským pacientům (budou jej moci předepsat i pediatři). Součástí léčebného režimu je i vhodná životospráva, správné oblékání (textilie bez vlasu), nedráždivá strava, dostatek klidného spánku a pobyt na čistém vzduchu.

I kůži bez akutních projevů je nutné udržovat dobře hydratovanou a promaštěnou. Používáme nedráždivé, neparfémované přípravky či nesolené vepřové sádlo. Každou mastičku před nanesením na větší plochu však alespoň tři dny zkoušíme na malém místečku. Doporučuje se omezit či úplně vynechat mytí mýdlem. Dáváme přednost vlažné krátké sprše, případně použití olejových emulzí.

Mírné a rozumné slunění v obdobích klidu je prospěšné. Nikdy však nevystavujeme pokožku ekzematika přímému polednímu slunečnímu záření (od 11 do 15 hodin) a vždy chráníme kůži hypoalergenním prostředkem s UV filtrem. Při pobytech u moře dáváme přednost koupání před sluněním. Je-li kůže zhojena, necháme mořskou vodu působit co nejdéle. Sprchujeme až po návratu z pláže. Svědivá místa je však dobré opláchnout studenou pitnou vodou.

Sport v rozumné míře a ve vhodném prostředí bývá většinou prospěšný. Omezení se týká plavání v bazénech s chemicky upravenou vodou a pobytu na prašných sportovištích. Ekzematik by měl mít možnost se po zapocení osprchovat a převléknout do suchého oděvu.

Riziko výskytu atopického ekzému:

Rodiče bez projevů atopie: 5 – 15 %

Jeden rodič s atopií: 20 – 40 %

Sourozenec s atopií: 25 – 35 %

Atopie u obou rodičů: 40 – 60 %

Oba rodiče ekzematici: 60 – 80 %

Psoriasis (lupénka)

Není tak častá jako atopický ekzém, trpí jí v našich krajích zhruba 3 % lidí. Objevuje se zpravidla po 20. nebo kolem 50. roku věku. Může však postihnout i děti. Tato choroba život sice přímo neohrožuje, ale výrazně znepříjemňuje. Na jejím vzniku se podílejí dědičné dispozice v kombinaci s nejrůznějšími provokačními momenty, kterými může například být infekce, stres a negativní emoce, některé léky a jiná onemocnění, např. nesprávná životospráva a u žen i hormonální vlivy, zejména v období těhotenství či klimakteria.

U lupénky, zjednodušeně řečeno, dochází k abnormálně rychlému dělení a růstu kožních buněk a jejich nedokonalému rohovění. Výsledkem jsou klasická červená ložiska, jejichž povrch je pokryt šupinami. Tyto projevy jsou nejčastěji lokalizovány do oblasti loktů, kolen, křížové krajiny zad a kštice, ale ani jiným místům se lupénka zásadně nevyhýbá. Charakteristické je zhoršování projevů zjara a na podzim, tzv. sezónní průběh.

Psoriasis nepatří k chorobám (stejně jako atopický ekzém), které dnešní medicína umí vyléčit. Existují však způsoby, jak udržovat pokožku v dobrém stavu a jak prodloužit intervaly mezi výsevy nových ložisek nebo zhoršením již existujících.

Základem léčby jsou léky místní, tedy masti a krémy. Klasickým prostředkem jsou deriváty dehtu, například cignolin, které však barví a páchnou, a proto se užívají většinou při hospitalizaci, kdy pacient není vystaven „obdivu“ okolí. Hormonální masti (kortikoidy) jsou účinné, ale nejsou pro své vedlejší účinky vhodné pro dlouhodobou terapii. V akutním stadiu se však bez nich mnohdy nelze obejít. Přednost by měly však dostat ty přípravky, které jsou dostatečně účinné a přitom mají minimum nežádoucích účinků, stejně jako při léčbě atopického ekzému. V poslední době přibývá dobrých zkušeností s derivátem vitaminu D 3, (kalcipotriolem, u nás přípravek Psorcutan), který nebarví ani nepáchne, a lze jej tedy použít i při ambulantní léčbě. Pro nejtěžší formy choroby je vyhrazena terapie celková látkami odvozenými od vitaminu A (retinoidy), prostředky ovlivňujícími imunitní reakce, buněčný růst a léky protizánětlivými. Významnou součástí je i tzv. fototerapie ultrafialovým světlem různé vlnové délky.

Bez aktivní spolupráce pacienta nelze dosáhnout maximálního léčebného efektu.

Co poradit pacientům s lupénkou:

Chladná ranní sprcha svědčí pokožce i psychice.

Udržujte kůži dobře hydratovanou a vláčnou pomocí nedráždivých krémů.

Pobývejte v místnostech s přiměřenou teplotou, ani horko ani chlad pokožce nesvědčí. Pokud lze, vyhýbejte se i klimatizovaným prostorám.

Nedrážděte kůži škrábáním, těsnými oděvy. Dávejte pozor na zbytečná poranění.

Silně odmašťující prostředky postiženou pokožku ještě více poškozují (mýdla, mycí přípravky).

Přiměřené slunění obvykle pomáhá, ale vyvarujte se spálení.

Vyvážená strava, pravidelné cvičení a dostatek spánku vedou k duševní pohodě, která je v léčbě rozhodující. n

Lupénka Foto archív redakce

Ohodnoťte tento článek!