Děti velmi často překvapí

Intoxikované dítě – případ od případu odlišné důvody intoxikace, stejně jako ošetřovatelské postupy reagující na průběh konkrétní kazuistiky. „Případy“, které prezentujeme popisují ošetřovatelskou péči, ale také nabízejí zamyšlení nad příčinami jejich vzniku.

Kazuistika I.: Dívka L. G. (18 let) přijata pro suspektní intoxikaci neznámou chemikálií. Původní podezření na sůl olova, rodiče byli oba vysokoškoláci, matka lékárnice. Dívka studovala střední chemickou průmyslovku, ze které přešla do 1. ročníku SZŠ. Její zálibou bylo sbírání vysoce toxických látek. Byla sledována na psychiatrii pro disharmonický rozvoj osobnosti. Problémy v rodině řešila alkoholem, pro intoxikace byla opakovaně hospitalizována. Chemikálii požila se suicidním úmyslem. Byla přivezena v poledne RZP, chemikálii prý požila den předem ve 23 hod. pod vlivem alkoholu, k nám se dostala po více než 12 hodinách. Od půlnoci opakovaně zvracela, pociťovala bušení srdce a bolest v krku, měla pocit poleptání jícnu a udávala křeče břišních svalů. Při přijetí byla při vědomí, GCS 15, bledá, nauzea, hydratace hraniční, suché rty. Vitální funkce: srdeční akce 120/min., TK 70/50, dechová frekvence 24/min., saturace 90-92 %, zornice izokorické, reagující na osvit. Jazyk povleklý zeleně, udává pocit žízně. Na otázku, proč požila látku, odpovídá: „Pro problémy v rodině, nebaví ji žít.“ Neví, co požila, „asi něco s obsahem olova“.

Terapie: infuzní linka zavedena již v sanitce -kapal 1/1 FR, dále u nás podáván O2 kyslíkovými brýlemi, zaveden močový katétr, provedeny odběry krve. Na toxikologii odeslány vzorky krve, zvratků a moče, které se podařilo odebrat jen 2 ml. Z terapie nitrožilně podáván pro nedostatečnou diurézu Furosemid, 20% Manitol (bez efektu). Z dalších léků aplikovány: Quamatel, Dexamed, Degan. Ve vzorcích se prokázal chrom (dichroman draselný), olovo nikoli.

Toxické účinky dichromanu draselného: ukládá se do jater, ledvin, příštítných tělísek. Vylučuje se tlustým střevem a ledvinami. Leptá sliznici gastrointestinálního traktu a močových cest. Dochází k hemolýze, methemoglobinemii, trombocytopenii, poškození jaterních funkcí, vzestupu transamináz, koagulopatii, dále k poškození renálních funkcí, oligurii, anurii. Další příznaky nauzea, zvracení, abdominalgie.

Vitální funkce byly stabilizovány, tachykardie přetrvávala, dívka byla plně při vědomí, komunikovala, zvracela, ale nemočila. Přes vážný zdravotní stav neprojevuje lítost a nemá výčitky svědomí – působí citově chladně. Pro rozvíjející se anurii byl ještě týž večer domluven překlad na dialýzu do FN v Ostravě-Porubě. S odstupem času jsme se dotazovaly, jak se stav pacientky dál vyvíjel. Byla na kontinuální dialýze a asi po týdnu se objevily první náznaky návratu renálních funkcí. Do domácí péče byla propuštěna bez nutnosti dialýzy, tedy s plnou funkcí ledvin.

Kazuistika II.: Holčička G. H. (2,5 roku) přijata pro požití zhruba 20 ml koncentrovanějšího roztoku skalice modré. Po vypití zvracela, rodiče ji na JIP dovezli po požití, ve 20.00 hod. Osobní anamnéza bezvýznamná, roztok dítě našlo v lahvičce od dětského džusu v garáži. Dívenka při přijetí při vědomí, ustrašená, schvácená, masivně zvrací. Postupně somnolentní, až nápadně spavá. Tachykardie kolem 140/min., saturace, dechy v normě, TK hypertenzní 126/89, zornice izokorické, reagující. Tělesná teplota 38 °C pro infekt horních cest dýchacích. Vzhledem ke krátkému časovému úseku, asi 30 minut od požití chemikálie, byl proveden výplach žaludku. Zavedena infuzní linka, permanentní močový katétr, provedeny základní odběry, APTT, Quick, methemoglobin. Vitální funkce se postupně stabilizovaly, zvracení ustalo, objevily se průjmovité zapáchající stolice. Ve spánku přechodně klesala saturace k 87 %, proto podáván kyslík. Z medikamentózní terapie: infuzní program, forsírovaná diuréza GMR roztokem, Quamatel, kortikoidy pro prevenci stenóz GIT.

Konzultace s toxikologickým střediskem v Praze. Projevy intoxikace skalicí modrou: náhlé zvracení, následně i s krví, vodnaté až krvavé stolice z poleptání GIT, nekrotizující změny s rizikem perforace zažívacího traktu, křeče, dechové potíže, s odstupem 5-6 hodin hemolýza s rizikem následné oligurie a anurie, porucha renálních a jaterních funkcí, ikterus.

Doporučení toxikologického centra: sledovat ABR, mineralogram, methemoglobin, hladiny mědi v krvi. Antidotum existuje, nejbližší v Praze. Následující den dívenka při vědomí, plačtivá, negativistická, při vertikalizaci titubuje. Vitální funkce v normě, nezvrací, toleruje čaj po lžičkách. Postupně nabízen čaj z láhve, objevuje se nauzea. Zrušen permanentní močový katétr.

Třetí den provedeno ultrazvukové vyšetření břicha a gastrofibroskopie v celkové anestezii – makroskopický nález bez slizničních erozí. GIT postupně zatěžován tekutinami a kašovitou stravou, jí dobře, nezvrací, bez polykacích potíží. Stolice již kašovité, zrušen intravenózní vstup, kardiopulmonálně kompenzovaná. Ve stabilizovaném stavu přeložena na standardní oddělení, odkud propuštěna do domácí péče.

Kazuistika III.: Dívka A. L. (9,5 roku) přivedena maminkou pro opakované zvracení. Ráno volali matce ze školy, že dívka zvrací, bolí ji hlava a břicho. Snídala obilné kuličky s mlékem a čaj, už doma opakovaně zvracela. Zkoušeli čaj po lžičkách, přesto stav progredoval. Dívka je zmatená, není schopná příliš komunikovat. Pacientka je při vědomí, afebrilní, orientována, ale na dotazy nedokáže odpovídat, přehazuje slabiky, není schopna se vyjádřit, ale uvědomuje si to, je bledá, schvácená, malátná, má kruhy pod očima, špatně se drží na nohou, zornice izokorické, fotoreakce bilaterálně pozitivní.

Sliznice lepivé, jazyk bíle povleklý. Zprvu požití cizí látky neguje, vzhledem k anamnéze je přesto zvažována intoxikace durmanem. Po odchodu matky přiznává sestře jeho požití. Dívku jsme uložili na lůžko, provedli základní odběry krve a odběr moče na toxikologii, zavedli infuzní linku a permanentní močový katétr. Vitální funkce v normě, stabilizovány včetně krevního tlaku, GCS 13. Zornice miotické, později se rozvíjející mydriáza. Druhý den je již lucidní, GCS 15, orientovaná, reaguje přiměřeně, ale objevuje se anizokorie. Laboratorní výsledky byly v normě včetně negativní toxikologie. Na dotaz, proč požila durman, odpověděla: „Když jste se mě pořád ptali, tak abych už měla klid.“ Pro intermitentní anizokorii doplněno vyšetření neurologie, oční, EEG, EMG, CT a MR, kde byly prokázány známky neurogenní tetanie a potvrzena proběhlá 1. ataka komplikované migrény s aurou. Dívka byla po stabilizaci stavu přeložena na standardní oddělení k dovyšetření a následně propuštěna do domácí péče.


SOUHRN

Na naše oddělení přicházejí také děti po požití různých škodlivých, i jedovatých, látek. Přinášíme tři odlišné kazuistiky, které ukazují jednak ošetřovatelské postupy, jednak nutí k zamyšlení nad tím, proč k nim došlo a zda se jim nedalo předejít. Prostřednictvím třetího případu bychom obě chtěly upozornit na to, jak důležitá je odebraná anamnéza a že přílišná podezíravost, nedůvěra a snad i nátlak ze strany zdravotnického personálu není vždy na místě.

SUMMARY

We admit children who have ingested various harmful even poisonous substances. Three case studies describe nursing procedures and lead to thinking why the mentioned events happened and whether they could have been prevented. The last case study stresses that health history is very important and that distrust, and pressure from the healthcare personnel is not always appropriate.


O autorovi: Hana Kokešová, Monika Zádrapová, Dětská JIRP, Městská nemocnice Ostrava (zadrapovam@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!