Diabetes mellitus 1. typu a těhotenství

Těhotenství u diabetiček 1. typu umožnily pokroky v medicíně za poslední 2 až 3 desetiletí. Podmínkou je plánování těhotenství a udržení dobré kompenzace glykemií v době početí a po celou dobu těhotenství. Porod má být veden zkušeným porodníkem, novorozenec musí být v péči zkušeného neonatologa.

SUMMARY

Developments in medicine in last two or three decades have made it possible for women with type 1 diabetes to be pregnant. It is necessary that they plan well the pregnancy and keep the blood glucose low at the time of conception and throughout the pregnancy. The labor should be attended by an experienced obstetrician and an experienced neonatologist should take care of the newborn.

Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění vyžadující celoživotní léčbu inzulinem, pravidelnou monitoraci glykemií a regulovaný příjem živin.S léty trvání diabetes mellitus 1. typu (DM 1) je pacient ohrožen rozvojem tzv. pozdních mikrovaskulárních komplikací diabetu (neuropatií, retinopatií, nefropatií). Díky pokrokům v medicíně za poslední 2 až 3 desetiletí mohou ženy s DM 1 za určitých podmínek plánovaně otěhotnět a porodit zdravé dítě. Perinatální mortalita dětí diabetických matek je prakticky shodná s perinatální mortalitou dětí nediabetiček, avšak morbidita novorozenců zůstává vyšší.

Gravidita je kontraindikována u těch žen s DM 1, které mají již pokročilé mikrovaskulární, eventuálně makrovaskulární komplikace (neuropatie, retinopatie, polyneuropatie, postižení koronárních a končetinových cév) a pro léčbu hypertenze je třeba kombinace dvou a více antihypertenziv.

Kompenzace glykemií

Základním předpokladem narození zdravého novorozence je dosažení co nejpřirozenější kompenzace glykemií v době koncepce a její udržení po celou dobu těhotenství až do porodu. Pacientka má být však dobře kompenzována již 3 až 6 měsíců před početím. Při neuspokojivé kompenzaci v době početí a v následujících 9 týdnech, kdy probíhá organogeneze plodu, vzrůstá riziko vrozené vývojové vady na úrovni srdce a velkých cév okolo srdce, CNS a páteře, malformace urogenitálního traktu atd.

Po ukončení organogeneze v dalším průběhu těhotenství při špatné glykemické kontrole neúměrně akceleruje růst plodu (zvýšená nabídka glukózy od matky) vedoucí k makrosomii (porodní hmotnost nad 4000 g, „tomato face“) spojené s organomegalií (srdce, játra, slezina, nadledviny). Na druhé straně se mohou narodit i děti s nízkou porodní hmotností, tzv. hypotrofické plody. Všechny tyto fetopatie způsobují špatnou poporodní adaptaci plodu. Nejčastěji se v časném poporodním období u fetopatického novorozence dostaví hypoglykemie vyžadující podání glukózy i. v. (hyperinzulinismus plodu z nadbytku glukózy od matky). Bývá hyperbilirubinemie, respiratory distress syndrom, hypokalcemie.

Riziko přenosu DM na dítě

Obavu z přenosu DM 1 lze zmírnit statistickými údaji. Uvádí se, že riziko přenosu diabetu na dítě je jen nepatrně vyšší oproti populaci zdravých žen (po matce s DM 1 asi 3 %, po otci s DM 1 7 %). Pokud má nastat, pak jde o neovlivnitelné předání genetické vlohy pro DM 1 na potomka, která se v průběhu dalšího života dítěte může, ale i nemusí manifestovat vznikem DM 1. Riziko diabetu u potomka však výrazně vzrůstá v případě, že jsou oba rodiče diabetici 1. typu.

Plánování gravidity

Gravidita diabetiček musí být plánovaná, provádí se tzv. prekoncepční příprava. Ta zahrnuje edukaci v problematice těhotenství u žen s DM 1 s předpokladem spolupráce pacientky v léčbě a stravovacím režimu, prověřuje se vůle k pravidelnému monitorování glykemií. Pacientky by měly sledovat alespoň 2krát týdně velký a v ostatních dnech v týdnu malý pojídlový glykemický profil. V literatuře se uvádí, že postprandiální glykemie jsou nezávislým prediktorem možných komplikací u plodu. Glykemie nalačno by neměly přesahovat hodnotu 5,8 mmol/l, za 1 hodinu po najezení hodnotu 7,8 mmol/l. Glykovaný hemoglobin se vyšetřuje jednou měsíčně, v době koncepce a těhotenství je žádoucí co nejnižší hodnota, alespoň do 5 %.

Péče o těhotné diabetičky

Komplexní péče o těhotné diabetičky je založena na spolupráci diabetologa, gynekologa, nutričního terapeuta, edukační sestry. Frekvence návštěv diabetologa bývá obvykle 1 až 2 kontroly za měsíc. Vysazují se ACE inhibitory, sartany, statiny. Pokud je třeba léčit hypertenzi, pak je doporučován Dopegyt. Znalost celkového zdravotního stavu zahrnuje i vyšetření hormonů štítné žlázy a protilátek proti štítné žláze, kontroly renálních funkcí včetně proteinurie v každém trimestru, kontroly očního pozadí na počátku těhotenství a před porodem z důvodů doporučení způsobu vedení porodu.

Genetické vyšetření je vhodné tam, kde pacientka otěhotní neplánovaně a v době koncepce není uspokojivě kompenzována. V 1. trimestru se gravidním diabetičkám podává kyselina listová 5 až 10 mg/den. Gravidní diabetičky jsou léčeny humánními inzuliny v intenzifikovaných inzulinových režimech kombinací krátce a středně působícího inzulinu nebo včas před otěhotněním přechází na terapii inzulinovou pumpou. Namísto krátce působících humánních inzulinů lze v graviditě eventuálně využívat analoga lispro (Humalog) a aspart (Novorapid). Ostatní analoga (Apidra, Lantus, Levemir) nejsou v graviditě zatím doporučována pro nedostatek zkušeností.

V 1. trimestru gravidity může celková denní spotřeba inzulinu mírně klesat, mohou se relativně častěji objevovat hypoglykemie. Ve 2. a 3. trimestru narůstá inzulinová rezistence vlivem placentárních hormonů, stoupají postprandiální glykemie, spotřeba inzulinu roste a je třeba jej aplikovat i v době svačin.

V průběhu gravidity se může objevovat mírná ketonurie v důsledku snadnější lipolýzy (nevolnosti a hladovění v počátku gravidity), nejde však v pravém slova smyslu o diabetickou ketoacidózu (DKA). Přesto je třeba pravidelně testovat moč na přítomnost ketonů a zjišťovat korelaci s aktuální glykemií, celkovým stavem, upravit jídelníček s odpovídajícím příjmem energie na den a přizpůsobit dávkování inzulinu. Hmotnostní přírůstek v graviditě by měl být podobně jako u zdravých žen mezi 7 až 12 kg. Pokud v průběhu těhotenství DKA přesto nastane, je závažnou komplikací, která může mít až fatální důsledky pro další průběh gravidity.

K onemocnění DM 1 se také vážou již zmíněné hypoglykemie. V literatuře se uvádí, že sporadický výskyt lehkých hypoglykemií nemá vliv na průběh těhotenství a vývoj plodu.

Porod a poporodní péče

Porod je doporučován v 38. až 39. týdnu v perinatologickém centru s JINP, právě z důvodů potřebné péče o novorozence v poporodním období. V průběhu porodu je diabetičce podávána kontinuální infuze glukózy vykrytá inzulinem a je průběžně monitorována hladina glykemie. Pokud se jedná o operační porod, doporučuje se ATB clona a zvyklá prevence TEN pomocí LMWH. Po porodu promptně klesá celková denní spotřeba inzulinu k dávkám před graviditou. Mnohdy je ještě nutná redukce dávek inzulinu a větší obezřetnost k hypoglykemii, obzvlášť po dobu kojení. Pokud diabetička kojí, zvedá se její celková denní potřeba příjmu energie asi o 500 kcal. Šestinedělí má shodný průběh s ostatní populací. Užívání antikoncepce se řídí také stejnými pravidly jako v běžné populaci.

LITERATURA
Text book of Diabetes. Pickup, C. J., Williams, G. 3. vydání, Oxford 2003, 65.1-65.9.
Těhotenství a diabetes mellitus 1. a 2. typu. Čechurová,
D. a kol.
DMEV 2007, 3, s.137-141.
Analoga inzulínu a gravidita. Čechurová, D. a kol. DMEV 2008, 1, s.14-17.

MUDr. Jana Pecová, Diabetologické a edukační centrum při II. interní klinice FN u sv. Anny v Brně (jana.pecova@fnusa.cz)

Ohodnoťte tento článek!