Diabetes mellitus 2. typu a ICHS

Příspěvek prof. Milana Kvapila, předsedy České diabetologické společnosti, se soustřeďuje na souvislost mezi diabetem mellitem 2. typu a vznikem ischemické choroby srdeční, význam kompenzace diabetu pro eliminaci rizika vzniku ICHS a farmakoekonomická hlediska léčby tohoto onemocnění…

… Článek je určen jak všem specialistům v oboru diabetologie, tak i zbytku zdravotnické veřejnosti, neboť problematika diabetu zasahuje do všech oborů medicíny a těžko bychom hledali zdravotníka, který se s touto diagnózou v praxi nesetkal.

SUMMARY The article by professor Milan Kvapil, the chairman of the Czech society of diabetology addresses the relationship between diabetes mellitus type II and the coronary artery disease, the importance of the compensation of diabetes for elimination of the risk of CAD, and pharmaco-economical aspects of treatment. The article is meant for all specialists in the field of diabetology as well as other healthcare workers because diabetes is dealt with by all medical specialties. We would hardly find a healthcare worker who has not encountered this disease in his practice.

Farmakoekonomická studie Diabetické asociace ČR prokázala, že celkové náklady na léčbu pacientů s diabetem mellitem činí v ČR 20 miliard korun ročně. Tato suma odpovídá i analýze přímých nákladů, kterou provedla VZP. Koresponduje i (při zohlednění ceny práce zdravotníků a H DP) s procentuálně vyjádřenými náklady na diabetes, které jsou udávány v jiných evropských zemích. Je to nesmírně velká suma, kterou lze ovlivnit intenzivnější terapií diabetu. Ta prokazatelně snižuje náklady na léčbu komplikací.

Diabetes mellitus 2. typu je chronická, progresivní nemoc, jejímž konstantním následkem jsou cévní komplikace. Již před časem bylo jasně prokázáno, že vyšší glykemie znamená vyšší riziko komplikací diabetu.
Prognóza pacienta s recentně diagnostikovaným diabetem mellitem 2. typu byla ještě v minulé dekádě kritická, v průměru se dožil 7-8 let od doby stanovení diagnózy. Epidemiologické studie ukázaly, že nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění, z nichž je nejčastější ischemická choroba srdeční (příčina smrti v 50-60 %).

Diabetes 2. typu a ischemická choroba srdeční

Podle WHO je prevalence ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26 až 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1-3 %, což je 2krát více než u ostatní populace. Klasické studie zejména z přelomu 80. a 90. let udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u diabetiků ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5krát u mužů a dokonce až 4krát u žen. Incidence akutního koronárního syndromu je u diabetiků 4krát vyšší a mortalita příhody je 2krát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období proti ostatní populaci.
Populace pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi heterogenní skupina, absolutní riziko i relativní významnost jednotlivých faktorů se individuálně liší. Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj aterosklerózy jsou u diabetu hyperglykemie, hypertenze, dyslipidemie (hypercholesterolemie), prokoagulační stav.

Hyperglykemie

Hyperglykemie je hlavním a základním diagnostickým symptomem diabetu mellitu. Je jedním z faktorů, které zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy (důkazem je incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 1. typu v relativně nízkém věku). Hyperglykemie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je prokazatelný po snížení glykemie trvajícím nejméně 4-5 let, ale přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“).
K téměř dokonalému zamezení vzniku cévních komplikací diabetu je třeba dosáhnout normoglykemie.

To je v reálné praxi obtížné, neboť čím více se glykemie blíží normální hodnotě, tím více se do popředí dostávají nežádoucí účinky léčby, a to zejména riziko hypoglykemie. Hypoglykemie byla doposud vnímána zejména jako překážka, která brání dosažení těsné kompenzace. Data, která jsou nyní k dispozici, však ukazují ještě jiné, a velmi závažné nebezpečí. Vyšší incidence (riziko) hypoglykemie znamená vyšší riziko smrti. Vyhnout se mu lze pouze racionálním vedením terapie (pozvolná kompenzace podle glykemie nalačno a postprandiálně, ne pouze podle glykovaného hemoglobinu), využitím terapie snižující riziko vzniku hypoglykemie (metformin, glitazony, inkretinová léčba, bazální inzulin, resp. inzulinová analoga, gliklazid).

Posouzení vlivu snížení hyperglykemie, resp. normalizace glykemie na incidenci ICHS a kardiovaskulární mortalitu, byl jeden z hlavních cílů široce citované studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). V první fázi studie byl prokázán vliv na snížení rizika ICHS pouze hraniční. V roce 2008 byly uveřejněny výsledky dalšího sledování, ve kterém byl jednoznačně prokázán přínos těsné kompenzace pro snížení rizika ICHS. Došlo k relativní redukci rizika náhlého úmrtí (o 9 %, p = 0,04), mikrovaskulárních komplikací (o 24 %, p = 0,001), infarktu myokardu (o 15 %, p = 0,01) a smrti z jiných příčin (13 %, p = 0,0007). Ve skupině pacientů léčených metforminem byl výsledek ještě přesvědčivější, došlo k redukci rizika náhlé smrti (o 21 %, p = 0,01), infarktu myokardu (o 33 %, p = 0,005) a smrti z jiných příčin (o 27 %, p = 0,002). Pacient s těsnou kompenzací je z hlediska rizika infarktu myokardu v jednoznačně mnohem příznivější situaci než pacient s trvale špatně kompenzovaným diabetem.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika kardiovaskulárních komplikací tak potvrdily i výsledky dlouhodobého sledování pacientů ze studie DCCT. Tato známá studie poprvé prokázala v roce 1993, že intenzifikovaný režim léčby diabetu 1. typu (systém kombinující malé dávky rychle působícího inzulinu aplikované před jídlem s dlouhodobě účinným inzulinem jako náhradou bazální inzulinové sekrece) snižuje riziko vzniku a rychlost progrese mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie). Při dlouhodobém sledování, jehož výsledek byl zveřejněn v prosinci 2005 (studie EDIC), se ukázalo, že osoby, které jsou lépe kompenzovány na intenzifikované léčbě inzulinem, mají i snížené dlouhodobé riziko kardiovaskulárních komplikací (snížení rizika pro kombinovaný výstupní ukazatel /IM, AP, CMP, smrt a revaskularizace/ o 42 %, p = 0,02; snížení rizika pro IM, CMP a smrt o 57 %, p = 0,02).

Ze zveřejněných údajů můžeme vyvodit, že riziko makrovaskulárních komplikací bude tím vyšší, čím déle trvá diabetes a čím vyšší je hyperglykemie (což je prokázáno). Naopak, intervence hyperglykemie z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních komplikací (infarktu myokardu a smrti z kardiovaskulárních příčin, resp. revaskularizace) může být nejefektivnější zejména u osob, které ještě nemají aterosklerózu věnčitých tepen v pokročilém stadiu. To znamená, u mladších osob, u těch, kterým diabetes netrvá dlouho, které jsou celkem dobře kompenzovány. K průkazu vlivu těsné kompenzace také potřebujeme dostatečně dlouhý čas intervence -nejméně 5 let.

Postprandiální hyperglykemie

Jako postprandiální glykemii označujeme (na základě konsenzu) glykemii změřenou v době 60-120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykemie po jídle maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. V posledních letech se právě postprandiální glykemie dostala do středu pozornosti. Důvodem pro to jsou fakta o významu postprandiální glykemie jako významného a nezávislého kardiovaskulárního rizika. Zvýšení postprandiální glykemie o pouhý 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s lačnou glykemií v rozmezí normálních hodnot a postprandiální glykemií vysokou, mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami lačné glykemie nad 7 mmol/l a vysokou postprandiální glykemií.

Postprandiální glykemie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykemie nalačno a hodnotami glykohemoglobinu vždy, když dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty glykohemoglobinu) vždy, když se objevují, případně rychle progredují, mikrovaskulární komplikace. Stanovujeme po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60-120 minut.
Stanovení postprandiální glykemie má také veliký význam pro taktiku terapie diabetu 2. typu. Podle rozdílu mezi glykemií nalačno a postprandiálně je indikována léčba zaměřená buď zejména na snížení glykemie nalačno, či snížení glykemie postprandiálně.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika ICHS

Intenzivní léčbou je možno dlouhodobě zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Z důvodu progrese nemoci je třeba extenzivní terapie antidiabetickými léky. Léčba musí být vedena s rozmyslem a postupnou titrací podle glykemie k cílovým hodnotám, které musejí být stanoveny individuálně (podle věku, délky trvání nemoci, přítomných komplikací mikro- i makrovaskulárních, rizika hypoglykemie a přítomnosti rizikových faktorů). U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 15 let), považujeme za prokázanou skutečnost, že normalizace glykemie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží i kardiovaskulární riziko. Naopak u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykemie vyplývající z intenzivní léčby vést ke zvýšenému riziku úmrtí. Proto, zejména u těchto osob, je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykemie.

Terapie hypercholesterolemie a diabetes 2. typu

Cholesterol je považován za jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje ICHS v obecné populaci, nicméně průměrné hladiny cholesterolu v séru jsou u diabetiků blízké nediabetické populaci. Klinický význam intervence statiny u pacientů s diabetem mellitem byl prokázán dvěma velkými studiemi – HPS a CARDS – na základě jejichž výsledků je nutno zařadit léčbu statiny mezi základní intervence u pacientů s diabetem mellitem 2. typu.

Diabetická dyslipidemie

V důsledku inzulinové rezistence se u pacientů s diabetem 2. typu vyvíjí typický obraz kvalitativních a kvantitativních změn v lipidovém spektru, který je obvykle označován jako diabetická dyslipidemie. Tato je charakterizována snížením HDL cholesterolu, zvýšením triacylglycerolů, tzv. denzními, oxidovanými LDL částicemi. Snížení HDL cholesterolu o 0,0256 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 %, hypertriacylglycerolemie koreluje s inzulinovou rezistencí, sama o sobě je však rizikem pro ischemickou chorobu srdeční pouze v přítomnosti sníženého HDL cholesterolu (právě tedy jako příznak inzulinové rezistence). I když je v současnosti prokázáno, že většina statinů kladně ovlivňuje jak triacylglyceroly, tak HDL cholesterol, historicky byly užívány k léčbě diabetické dyslipidemie zejména fibráty. Důkazy o jejich efektu na snížení kardiovaskulárního rizika jsou však v současnosti méně přesvědčivé než u statinů.

Prokoagulační stav a diabetes 2. typu

Pro diabetes mellitus 2. typu je typický prokoagulační stav. Trombocyty vykazují zvýšenou adhezivitu a hyperagregabilitu. V současné době však není jednotný názor na podání antiagregační léčby (kyselina acetylsalicylová; ASA) v primární prevenci, neboť se zdá, že její efekt je nižší než u nediabetiků. Proti sobě stojí rizika krvácení do gastrointestinálního traktu a prokázaný přínos. Některé práce poukazují na skutečnost, že pro účinnou prevenci je u pacientů s diabetem třeba podat vyšší dávku ASA. Nepochybnou indikací je však sekundární prevence.

Závěr

Jakkoli byla prognóza pacientů s diabetem mellitem špatná, výsledky klinických studií, které testují jednotlivé intervenční postupy, přinášejí naději. V souhrnu lze říci, že s využitím všech dostupných a současně racionálních postupů lze mortalitu diabetické populace na kardiovaskulární nemoci přiblížit populaci nediabetické.
Podle současného názoru by měla komplexní primární prevence kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem zahrnovat důslednou snahu o těsnou kompenzaci diabetu, podání metforminu v dostatečné dávce nad 2 g denně jako léku první volby u obézních jedinců, podání ACEi (nebo sartanů) a důslednou léčbu hypertenze, podání statinů. Toto vše jako racionální nadstavba na základní opatření v úpravě životosprávy (dieta, pohyb, redukce tělesné hmotnosti).

Prostředky jsou k dispozici, stranou však nelze nechat problémy vyvstávající v běžné klinické praxi. Intenzivní intervence je provázena vyšší incidencí nežádoucích účinků, nutností užívat větší množství tablet, což zpětně snižuje compliance nemocných. Reálná data dokladují, že nelze dosáhnout u všech pacientů cílových hodnot. Do popředí se tak dostává potřeba stratifikace nemocných, popřípadě přebudování standardů tak, aby bylo možno terapii individualizovat s cílem maximálního prospěchu a minimálního rizika pro daného jedince při stanovení reálně dosažitelných cílů.


O autorovi: Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, Diabetická asociace ČR

Ohodnoťte tento článek!