Diabetes mellitus a těhotenství

Vzhledem k vyššímu riziku ohrožení plodu a novorozence diabetické matky je důležité, aby pacientky s diabetem všech typů měly možnost porodit na pracovišti se zkušeným týmem odborníků, vybaveným neonatologickou jednotkou intenzivní péče.


SOUHRN: Kromě vlivu diabetu na těhotenství je třeba počítat i s vlivem těhotenství na průběh diabetu. Pečlivou edukací diabetiček při plánování těhotenství může být dosaženo optimálních předpokladů pro normální průběh těhotenství a zabránění komplikací u matky a plodu.
Klíčová slova: diabetes mellitus, těhotenství, vedení porodu

SUMMARY: Besides the impact of diabetes on pregnancy the influence of pregnancy on diabetes have to be considered. Thorough education of diabetic clients during pregnancy planning can help to achieve normal course of pregnancy and prevent mother and child complications.
Key words: diabetes mellitus, pregnancy, labor management


 

Diabetes mellitus a těhotenství

Těhotenství provázejí fyziologické metabolické změny charakterizované snížením hladiny glukózy nalačno mezi 8. a 12. týdnem a postupným zvyšováním hladiny inzulinu nalačno s vrcholem mezi 28.32. týdnem. Zvyšující se sekrece těhotenských hormonů ve tkáni placenty vede ke změně senzitivity vůči inzulinu v periferních tkáních. Dochází k nárůstu inzulinové rezistence. Při hladovění je zvýšená pohotovost ke vzniku ketoacidózy.

V těhotenství diabetické matky dochází kromě změn v koncentraci glukózy také ke změnám metabolismu aminokyselin a tuků, které mohou negativně ovlivnit vývoj plodu. Na počátku těhotenství mohou působit teratogenně, v pozdějších měsících gravidity mohou způsobit další postižení plodu. Výskyt vrozených vývojových vad u matek s diabetem 1. a 2. typu je v přímé souvislosti se stavem metabolické kompenzace v době otěhotnění a v prvních týdnech těhotenství.

Mezi vrozené vývojové vady specifické pro diabetes patří syndrom kaudální regrese (porucha osifikace lumbálních obratlů, sakrální kosti, kostí dolních končetin), dále srdeční vady s transpozicí velkých cév či defekty septa, CNS postihuje anencefalie a poruchy uzávěru neurální trubice, GIT a urogenitální systém pak ageneze či atrézie jednotlivých orgánů.

Klasifikace diabetu v těhotenství:

* pregestační diabetes (onemocnění bylo známo již před těhotenstvím), tzn. DM 1. a 2. typu, které jsou dále klasifikovány podle přítomnosti komplikací,
* gestační diabetes (diagnostikován až v těhotenství), který je rozdělen na podskupiny A1 – porucha glukózové tolerance v těhotenství a A2 – gestační diabetes.

Monitorování kompenzace diabetu: Pacientkám s DM jsou zapůjčeny glukometry. Provádějí selfmonitoring kombinací tzv. velkých profilů (glykemie před hlavními jídly a hodinu po nich, před spaním a v noci mezi 2. a 3. hodinou ranní) jednou až dvakrát týdně a tzv. malých profilů (hodinu před a hodinu po jídle). Pacientky si mají denně sledovat ketolátky v ranním vzorku moči. Jednou za 4–5 týdnů je vhodné vyšetřit glykovaný hemoglobin.

Pregestační diabetes mellitus

Schopnost počít dítě je u žen s diabetem 1. typu (IDDM) přibližně stejná jako u ostatních žen. S dobře stabilizovaným diabetem jsou šance na porod zdravého dítěte téměř shodné jako u žen bez diabetu. Přesto jsou matky i jejich děti vystaveny většímu riziku vzniku komplikací během těhotenství a porodu. Úmrtnost novorozenců je minimální, je srovnatelná s ostatní populací matek. Stále ale přetrvává vyšší poporodní nemocnost dětí, je asi 2–3krát vyšší než u zdravých matek.

Někdy však není těhotenství doporučeno z důvodu možného postižení plodu, na kterém se může podílet řada proměnných. Těhotenství není doporučeno při hodnotách glykovaného hemoglobinu nad 7,3 % nové normy.

O pokračování těhotenství se definitivně rozhodne každá žena sama. K odhalení možné vývojové vady se provádí krevní a ultrazvukové sledování, které by eventuální závažnou poruchu vývoje plodu včas odhalilo a poté vedlo k ukončení těhotenství.
Jednoznačně však není těhotenství doporučeno při závažném postižení ledvin, arteriální hypertenzi léčené více než 3 druhy léků, laserem neošetřeném postižení sítnice či při postižení velkých cév.

Zásady péče o těhotnou diabetičku: Velký význam pro zdárný průběh těhotenství a porod zdravého dítětem má u těchto pacientek prekoncepční péče. Její součástí je podrobné fyzikální a oftalmologické vyšetření, vyšetření renálních funkcí, mikroalbuminurie či kvantitativní proteinurie, vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů, biochemický screening, vyšetření protilátek proti zarděnkám a eventuálně neurologické vyšetření.

V 1. trimestru se pravidelně podává kyselina listová jako ochranný faktor proti možnému vzniku defektů neurální trubice, doporučuje se suplementace jodem po celou dobu těhotenství. Je nutné informovat pacientku o vlivu těhotenství na její chronické onemocnění a o možných komplikacích, jako je hypertenze a preeklampsie, polyhydramnion, předčasný porod, náhlá intrauterinní smrt plodu a také vyšší riziko infekce. U DM 2. typu nejsou v těhotenství doporučována perorální antidiabetika, protože přecházejí přes placentu a jsou potenciálně teratogenní. Je třeba zahájit inzulinovou terapii nejlépe již před plánovanou koncepcí nebo časně v 1. trimestru těhotenství.

Terapie: Potřeba inzulinu do 14. týdne těhotenství mírně klesá, dále většinou plynule stoupá. Maximum zvýšené potřeby inzulinu je mezi 24. a 32. týdnem, mezi 32. a 37. týdnem je dávka inzulinu stabilní a dále opět mírně klesá. Léčebně se podává krátkodobě působící inzulin k hlavním jídlům a současně středně dlouho působící inzulin večer. Každý inzulinový režim je koncipován za účelem co nejlepší metabolické kompenzace a udržení hodnot glykemie v doporučených hladinách.

Komplikace diabetu a těhotenství:

Diabetická nefropatie zvyšuje riziko pro matku a dítě. Úspěšný průběh těhotenství lze očekávat u pacientek s hodnotami kreatininu pod 175 mmol/l a diastolickým tlakem pod 90 mmHg před koncepcí. Ale je-li v době koncepce přítomna závažnější diabetická nefropatie, je riziko dalšího zhoršení renálních funkcí velké. Tyto ženy jsou ohroženy předčasnými porody, narozením mrtvých dětí, hypotrofických plodů a vznikem závažné hypertenze, která může být obtížně rozlišitelná od preeklampsie. Kromě toho může progrese diabetické nefropatie vést až k renálnímu selhání s potřebou hemodialýzy. Závažné formy diabetické nefropatie se známkami renálního selhávání by měly být kontraindikací těhotenství u inzulin-dependentního DM.

Diabetická retinopatie není absolutní kontraindikací pro těhotenství, neboť laserová fotokoagulace může být použita v terapii retinopatie kdykoli během těhotenství. Pacientky s neproliferační retinopatií mají být vyšetřeny v každém trimestru, u proliferační retinopatie je péče individuální, závislá na očním nálezu.

Diabetická neuropatie se obvykle v těhotenství nezhoršuje, častěji se vyskytuje v podobě syndromu karpálního tunelu.

Ischemická choroba srdeční s postižením koronárních arterií je vzácnou komplikací, u které se těhotenství nedoporučuje pro vysokou mateřskou perinatální mortalitu.
Mezi další komplikace, které se mohou objevit u některých těhotných, patří infekce gynekologické nebo urologické, může se vyskytnout hypertenze, někdy bývá nezbytné těhotnou hospitalizovat z důvodu předčasné děložní činnosti.

Sledování průběhu těhotenství:

V 1. trimestru je nutná co nejlepší metabolická kontrola, přesné ultrazvukové vyšetření k vyloučení velkých kongenitálních anomálií a přesnému určení stáří plodu. Těhotné jsou sledovány jednou za 2–3 týdny podle stavu a potřeby.
Ve 2. trimestru se provádí genetický screening vrozených vývojových vad. Ve 20. týdnu se provádí velmi podrobné ultrazvukové vyšetření k vyloučení anomálie srdce, ledvin, GIT, kostí. Pacientky jsou sledovány ve dvoutýdenních intervalech.
Ve 3. trimestru se pacientky sledují mezi 30. až 34. týdnem v týdenních intervalech. Pomocí UZV zjišťujeme růst plodu a množství plodové vody.

Vedení porodu: Hospitalizace se doporučuje od 35.–36. týdne těhotenství a porod se časuje na 38., někdy na 39. týden. Rozhodování o termínu porodu je přísně individuální a závisí na aktuálním stavu pacientky. Snahou je vést porod spontánně při kontinuálním sledování plodu, při důsledné metabolické kontrole (glykemie v 1–2hodinových intervalech, vyšetření acidobazické rovnováhy, mineralogram). V průběhu porodu se podává kontinuálně infuze 10% glukózy s inzulinem. Glykemie se udržuje v rozmezí 6–8 mmol/l. Po porodu placenty potřeba inzulinu výrazně klesá. Pro elektivní císařský řez je rozhodující nález na očním pozadí (nebezpečí krvácení do sítnice či sklivce), při makrosomii plodu, při intrauterinní růstové retardaci, preeklampsii matky či při distresu plodu. Akutní císařské řezy jsou prováděny za stejných indikací jako u nediabetiček.

Gestační diabetes mellitus

Gestační DM je poruchou tolerance sacharidů různého stupně, která je poprvé diagnostikována v těhotenství a po porodu mizí. Nejvýznamnější rizikové faktory pro jeho vznik jsou obezita, výskyt diabetu v rodině (zejména 2. typu), porod velkého plodu nad 4000 g, porod mrtvého plodu, glykosurie na počátku těhotenství. Orální glukózový toleranční test (oGTT) se provádí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství – v období s nejvyšší produkcí antiinzulinových hormonů a vysokým stupněm inzulinové rezistence. U pacientek s kumulací rizik se toto vyšetření doporučuje dříve s jeho opakováním mezi 24. a 28. týdnem.

Terapie: Doporučuje se úprava diety, rozložení denní dávky potravy na více menších dávek, tělesná aktivita ke snížení inzulinové rezistence. Pokud nedojde ke zlepšení glykemií, je třeba zahájit podávání inzulinu. Na dobu terapie je pacientce zapůjčen glukometr pro možnost selfmonitoringu.

Průběh těhotenství a porodu: Pravidelné porodnické a UZ kontroly (růst plodu, množství plodové vody, flowmetrie) jsou jako u pregestačního diabetu. Pacientky jsou ponechány doma do spontánního nástupu děložní činnosti, je však nutné pečlivé sledování jejich stavu. Podávání inzulinu se přerušuje ihned po porodu a pravidelně se kontrolují glykemie. Doporučuje se provedení oGTT do 3–6 měsíců po porodu.

Dítě diabetické matky

Soubor všech příznaků, které lze nalézt u novorozence diabetické matky, se nazývá diabetická fetopatie. Základním projevem je makrosomie plodu: novorozenec je obézní, jsou postiženy i vnitřní orgány – zvětšují se játra, srdce, nadledvinky, mozek zvětšen není. Novorozenci mají často hypoglykemii, nejčastěji mezi 1. a 5. hodinou života. Dalším problémem může být hypokalcemie, hypomagnesemie či prolongovaná hyperbilirubinemie a polycytemie.

Závěr

Má-li DM matka, je pravděpodobnost výskytu diabetu u dítěte asi 2 %, je-li diabetik otec, je riziko 5–6 %, jsou-li oba rodiče diabetici, stoupá pravděpodobnost výskytu nemoci na 10–15 %. Riziko tedy není velké a rozhodně by nemělo být důvodem k odkládání těhotenství. Pro zdárný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte je velmi důležitá řádná příprava diabetu, normalizace hladin glykemie či ošetření komplikací ještě před otěhotněním, proto je dobré těhotenství plánovat.


O autorovi: Zdenka Svobodová, Podhorská nemocnice a. s., pracoviště Bruntál (zdenka.svobodova@podhorska.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!