Diabetes mellitus v pediatrické intenzívní péči

Lenka Tkáčova, Jitka Ulmannová, MUDr. Michal Hladík, PhD., Oddělení pediatrické resuscitační a intenzívní péče, FNsP, Ostrava-Poruba

Diabetes mellitus (DM) je onemocnění charakterizované chronickým zvýšením glykémie, projevující se poruchou metabolizmu. V dětském věku výrazně převažuje DM I. typu, jehož podstatou je postupný zánik tvorby hormonu inzulínu ve slinivce břišní. Mezi nejčastější komplikace, s nimiž jsou děti na našem specializovaném pracovišti hospitalizovány, je diabetická ketoacidóza, akutní těžké zhoršení diabetického stavu u nepoznaného nebo nesprávně léčeného DM. Diabetickou ketoacidózu charakterizují progresivní neurologické příznaky často vedoucí ke ztrátě vědomí, porucha dýchám (typické je Kussmaulovo dýchání), dehydratace, hyperglykémie, ketonémie, acidóza, elektrolytový rozvrat.

Aspekty zdravotní péče

* hospitalizace na specializovaném pracovišti * stabilizace vitálních funkcí, v případě dechových potíží intubace, napojení na UPV * náhrada tekutin: začínáme podáváním plného fyziologického roztoku, později měníme za 5% či 10% glukózu, první 3-4 hodiny podáváme 250 až 500 ml tekutin, během 24 hodin 4-6 litrů * inzulinoterapie spočívá v kontinuálním podávání Actrapidu intravenózne, nejlépe druhým vstupem, na našem oddělení ředíme Actrapid do FR, nejčastěji 12 j Actrapidu do 48 ml FR * případná antiedematózní terapie a korekce vnitřního prostředí.

Úkoly sestry

* monitoring a zhodnocení vitálních funkcí, charakteru dýchání * zajištění periferního žilního vstupu, případně asistence při zavedení centrálního žilního katétru * odběr biologického materiálu, sledování hodnot glykémie, ionogramu, acidobazické rovnováhy, osmolality, případně dalších hodnot v časových intervalech podle ordinace lékaře * kontrola výdeje tekutin: zavedení permanentního močového katétru, sledování bilance tekutin, hodinová diuréza, minimálně 0,5 -1 ml/kg/h, a vyšetření moči na cukr, aceton a specifickou váhu moči.

Kazuistika

Dne 12.12. 2002 byla na naši jednotku přijata pro poruchu vědomí 12letá dívka (výška 130 cm, hmotnost 35 kg).

Zhodnocení stavu pacientky při příjmu. Při přijetí je dítě hypotonické, nekontaktní, GCS 3 body. Zorničky jsou anizokorické, vpravo je patrná mydriáza. Kůže vykazuje známky periferní cyanózy, je suchá a studená. I při oxygenoterapii maskou má dívka pouze 84% saturaci, dýchání je hluboké, zrychlené (Kussmaulovo). Nepřehlédnutelná je kachexie, atrofie svalstva končetin. Na sliznicích dutiny ústní nacházíme bělavé až nahnědlé povlaky, z úst je cítit acetonový zápach. O závažnosti stavu vypovídají laboratorní hodnoty pacientky při příjmu (viz tabulka). Zajištění pacienta,prvních 24 hodin hospitalizace. Dívenka je ihned orotracheálně zaintubována a napojena na umělou plieni ventilaci. Lékař zavedl centrální žilní katetr a arteriální katetr, sestra nazogastrickou sondu (NGS) a permanentní močový katetr (PMK). Dítě je hypotenzní, doplňujeme objem FR a 10% Haesem. Pro oběhovou nestabilitu je nutno nasadit kontinuálně Dobutamin a Noradrenalin. Inzulinoterapie je zajištěna podáváním Actrapidu i. v., glykémie jsou však nadále vysoké. Nízkou diurézu podporujeme bolusy Furosemidu. Pro hypokalémii je nasazen kontinuálně K-malát. Dítě je zajištěno antibiotiky. Zamýšlené CT vyšetření mozku nelze provést pro výraznou oběhovou nestabilitu, která znemožňuje převoz na CT pracoviště.

2. den hospitalizace. Stav dítěte je nadále závažný. Během dopoledne se daří provést CT vyšetření hlavy, kde se nepotvrzuje vznik otoku mozku. Břicho dívky je vzedmuté, vidíme výrazné prosáknutí dlaní a hrudníku. Ultrazvukové vyšetření břicha nás informuje o zvětšení pravé ledviny, jež je lemována volnou tekutinou. Je zde přítomen ascites. Postupně dochází k úpravě acidózy, glykémie klesají každou hodinu o 2 – 3 mmol/1, Actrapid je aplikován rychlostí 2 j/h. Nutný je kontinuální příjem albuminu a mražené plazmy. Dívka j e na plné parenterální výživě.

3. a 4. den. Podle hodnot glykémie je nadále upravována dávka Actrapidu. Glykémie jsou již stabilní, nepřekračují 10 mmol/1. Bohužel na rtg plic se rozvinul obraz ARDS, dívenka je oběhově nestabilní. Lékaři volí agresivní ventilační režim. V laboratorních výsledcích dochází k vzestupu hladin urey a kreatininu. Trvá těžký edémový stav, nedaří se udržet diurézu bolusy Furosemidu, proto je kontinuálně podávána vysoká dávka diuretik. Čtvrtý den hospitalizace je pro řízení přesné volémie a inotropní léčby při oběhové nestabilitě zavedeno invazívní měření hemodynamiky plicnicovým Swanovým-Ganzovým katetrem. Je započato s enterální výživou do nazogastrické sondy.

5. – 8. den. Glykémie jsou zcela vyrovnané, dítě je bez hemodynamických výkyvů, pomalu snižujeme inotropní podporu. Postupně dochází k ústupu edémů a výpotku, upravuje se diuréza. Dívenka je nadále farmakologicky tlumena, na oslovení však otevírá oči a snaží se vyhovět výzvě. Peristaltikaje obleněná, pacientka je nadále na částečné enterální výživě.

9. den. Pacientka hemodynamicky stabilní, proto zrušen SGTD. Glykémie se nadále udržuje v normě při kontinuálním podávání Actrapidu. Provedena extubace – bez obtíží. Normalizovaly se renální funkce, bilance tekutin je vyrovnaná. Dítě je při vědomí, unavené, ptá se, co se mu stalo.

10. -15. den. Dochází k postupné stabilizaci stavu, vysazen Dobutamin, Furosemid. Pacientka dobře toleruje přechod na perorální příjem. Jsou zrušeny invazívní vstupy, ponechán jen centrální žilní katetr. Diuréza je v normě.

16. den. Pacientka převedena na subkutánní inzulín. Strava – dieta č. 9 s přepočtem na chlebové jednotky. V odpoledních hodinách překládáme dítě na standardní oddělení.

Následná hospitalizace na našem oddělení byla 10.1. 2003, kdy byla provedena oční operace pro diabetickou kataraktu. Proběhla bez komplikací, ještě téhož dne byla pacientka přeložena na standardní oddělení.

Ohodnoťte tento článek!