Diabetická gangréna

Diabetická gangréna je závažným následkem syndromu diabetické nohy, vedoucím často až k amputaci postižené končetiny. Může se velmi rychle rozvinout z nepatrného poranění či otlaku. Z tohoto důvodu je nezbytná dokonalá péče o nohy a pravidelné preventivní návštěvy lékaře. V dnešní době díky široké škále převazového materiálu s léčebnými účinky, znalosti metody vlhkého hojení ran a v neposlední řadě důsledné péči ošetřovatelského týmu lze v mnohých případech amputaci předejít.

SUMMARY

Diabetic gangrene is a serious consequence of diabetic foot syndrome. It often leads to amputation. The gangrene can develop quickly from a minor injury or pressure. Therefore, immaculate care of the feet and regular doctor’s visits are necessary. Today many amputations can be prevented thank to broad range of dressing material with healing properties, knowledge of wet treatment of wounds and good nursing care.

Diabetická gangréna byla i po objevu inzulinu noční můrou všech diabetiků a hlavním léčebným postupem byla včasná amputace.Základem kvalitní a komplexní péče při léčbě diabetické gangrény je týmová spolupráce diabetologa, rentgenologa, cévního a plastického chirurga, pedikéra, mikrobiologa, edukátora diabetu, protetika a ševce. V současné době je povinností každého diabetologického centra provozovat podiatrickou ambulanci. Přesto velká část defektů komplexní léčbě stále uniká a nemocní jsou do nemocnic přijímáni s pokročilou gangrénou, kdy je jediným možným léčebným postupem včasná amputace.

Kazuistika 1

Pacientka (65 let) byla přijata na naše oddělení 10. 4. 2003 s diagnózou diabetická gangréna IV. stupně. Dále z anamnézy: DM 2. typu na PAD, revmatoidní artritis, psoriasis, operace páteře v září 2003. Nemocná při příjmu měřila 166 cm a vážila 108 kg.

10. 4. 2003: Na nártu PDK defekt o velikosti 10 x 8 cm, na palci PDK a na plantární části pod palcem, meziprstí až III. prstu rozbředlá nekrotická tkáň, silně zapáchající, z nártu do planty přes palec komunikace, podminováno do širokého okolí, otok, zarudnutí a silná bolestivost nohy. Částečné odstranění nekróz, tkáň je rozpadlá napříč nohou od nártu až po chodidlo, poslední článek palce je fixován po stranách pouze dvěma pruhy nekrotické tkáně, při čištění defekty středně silně krvácejí. Ošetřeno 3% H2O2, F 1/1, Actisorb Plus, sterilní krytí, výměna sekundárního krytí podle potřeby, převaz denně.

11. 4. 2003: Odstranění černé nekrotické tkáně z povrchu defektu a dalších částí nekróz, dochází ke spontánnímu odloučení posledního článku palce, velmi silná bolestivost na dotek. Ošetřeno 3% H202, následně F 1/1, Dermazin ung., do defektů v meziprstí Actisorb Plus. Převazy denně beze změn po dobu 5 dnů.

15. 4. 2003: Defekty velmi silně secernují, zápach však již mírnější, nekrotická tkáň se rozpouští a odlučuje, výskyt dalších dvou drobných komunikujících defektů, zarudnutí okolí mírně ustupuje, bolestivost pouze na dotek. Nadále pečlivý débridement, výplach 3% H2O2, následně F 1/1 a Jodisolem, defekty vyplněny Iruxolem. V dalších dnech ošetřování stejné, spodina se čistí, dochází k obnažení šlach a svalů, Iruxol vyměněn za Nu-Gel. Po týdnu spodina poměrně čistá, první drobné granulace.

23. 4. 2003: Otok nohy ustupuje, zarudnutí okolí jen nepatrné. Před převazem obklad s 1% Mesocainem na 30 min, poté oplach F 1/1 pokojové teploty. Odstraňování fibrinových povlaků, obnažené šlachy udržovány vlhké Nu-Gelem, na spodinu defektů Inadine, sterilní krytí. Převazy již obden.

13. 6. 2003: Nemocná propuštěna do domácího ošetřování, převazy prováděny obden na našem oddělení, postup beze změn.

21. 7. 2003: Velikost defektu na nártu 8,3 x 4,1 cm, na palci 7 x 8 x 4,3 cm, ošetřování beze změn, převazy 3krát týdně. Rána po dobu ambulantní léčby několikrát infikována (v domácnosti pes, kočka, holub), proto nasazena ATB terapie. 27. 8. 2003: Vzhledem k rozsahu defektů nemocná odeslána do ambulance plastické chirurgie ÚVN ke zvážení eventuálně chirurgickému dořešení. 8. 9. 2003: Nemocná přijata na oddělení čelistní a obličejové chirurgie ÚVN k chirurgickému dořešení, defekty překryty kožním štěpem, odběr z pravého stehna.

14. 10. 2003: Týden po propuštění nemocná opět v naší ambulantní péči. Na nártu při horním okraji kožního štěpu drobná léze 0,4 mm, ošetřena Betadine ung., na vrchní straně palce přihojený štěp, na spodní straně defekt o velikosti 2,5 x 3,5 cm, čistá granulační tkáň, překryto Na-ultra. Nemocná poučena o domácím ošetřování, kontroly 1krát týdně.

Kazuistika 2

Pacient (56 let) byl přijat na naše oddělení 4. 11. 2004 s diagnózou DM na PAD, hypertenzí a diabetickou gangrénou levé nohy. Na emergency mu byla chirurgem provedena nekrektomie, výplach rány 3% H2O2, zavedeny rukavicové drény pro retenci hnisu a dán obklad Betadine. Nemocný měl mezi třetím a čtvrtým prstem povrchový defekt o průměru asi 0,8 cm a deformaci nohy – Charcot, onchomykóza.

4. 11. 2004: Rána vypláchnuta 3% H2O2, následně F 1/1 Plus Betadine roztok (1:1). Provedena částečná nekrektomie, rukavicové drény ponechány. Do defektu aplikován Nu-Gel, vyplněn Actisorbem Plus. Okolí defektu ošetřeno ung. Burow, do meziprstí aplikován Myfungar ung. Sterilní krytí, převazy 1krát denně. Po dobu následujících 5 dnů ošetřování beze změn.

9. 11. 2004: Převazy denně, výplach F 1/ Plus Betadine roztok (1:1), eventuálně odstranění nekrotických částí, Nu-Gel, Actisorb Plus a sterilní sekundární krytí. Lehký zápach, okolí zarudlé, bolestivost 0, středně silná sekrece.

18. 11. 2004: Sytě červená granulační tkáň, okolí lehce zarudlé zejména na plantě, středně silná sekrece, mírný zápach. Bolestivost nemocný neudává. Oplach defektu F 1/1, Betadine roztokem (10:1), Nu-Gel, Inadine, sterilní krytí. Převazy denně.

25. 11. 2004: Nemocný propuštěn do domácího ošetřování. 6. 12. 2004: Převazy obden, koupele v roztoku řepíku, oplach F 1/1, Betadine, na spodinu Nu-Gel a Inadine, sterilní krytí. Nedošlapovat na končetinu, chůze o francouzských holích, nadále převazy obden, koupele v roztoku řepíku, odstraňování fibrinového povlaku z povrchu spodiny, oplachy F 1/1 a Betadine (10:1), na plantární část defektu a spodinu na zevní straně pod IV. prstem Nu-Gel a Inadine, na defekt prstu Granuflex. Sterilní sekundární krytí.

20. 12. 2004: Převazy 2krát týdně. Během následujícího období došlo k infikování rány – středně silný zápach, spodina nažloutle povleklá, okolí lehce začervenalé. Proveden stěr, nasazeny ATB podle citlivosti.

15. 2. 2005: Odstraňování hyperkeratické tkáně při okrajích defektu, koupele v řepíku, oplachy F 1/1 a Betadine, na spodinu Promogran zvlhčený ve fyziologickém roztoku, Inadine a sterilní krytí. Převazy stále 2krát týdně.

11. 3. 2005: Oplachy F 1/1 a Betadine, kryto Inadinem. Převazy 2krát týdně. Postupné uzavírání defektu. 18. 7. 2005: Dochází k vytvoření nového defektu na pravé noze od nártu až na plosku, který je lemován černou nekrózou. Noha oteklá, bolestivá. Nemocný odeslán do chirurgické ambulance.

Literatura
Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy pro praxi. 1. vydání, Lacigová, S. a kol. Praha, Galén, 2006.

Dana Dulavová, Kardiologické oddělení Interní kliniky ÚVN Praha (dana.dulavova@uvn.cz)

Ohodnoťte tento článek!