Diabetická noha v domácí péči

Syndrom diabetické nohy je postižení DK u diabetiků. Jedná se o vážný medicínský a sociálně-ekonomický problém. Vzhledem k potřebě dlouhodobých hospitalizací a vysokému počtu amputací se syndrom diabetické nohy řadí mezi nejzávažnější komplikace cukrovky.

SUMMARY

Diabetic foot syndrome is a serious medical, social and economical problem. It is one of the most common complications of diabetes mellitus because it requires long term hospitalization and is related to high rate of amputations.

Na diagnostických i léčebných postupech při syndromu diabetické nohy se v domácí péči společně s lékařem podílí velkou měrou sestra a je často na ní, jakým směrem se ubírá prognóza a jak kvalitně je pacient poučen o prevenci tohoto onemocnění.Syndrom diabetické nohy (SDN), tedy ulcerace anebo destrukce hlubokých tkání spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemie a infekce, vzniká nejčastěji z důvodu hyperglykemie, při ateroskleróze, mediokalcinóze, neuropatii, omezení kloubní hybnosti či působení tlaku. Léčba SDN spočívá v dobré kompenzaci diabetu (ranní glykemie do 8 mmol/l) a odlehčení nohy. Odumřelou tkáň je potřeba opakovaně chirurgicky odstraňovat.

Důležitá je také léčba infekce a místní léčba (podle možností klasické hojení nebo vlhké ošetření ran). Sestra domácí péče (DP) pacienta důkladně poučí o zásadách denního ošetřování nohou. Pacient musí nosit dobře padnoucí boty (nejlépe kožené), nesmí chodit bos a musí se vyhnout sandálové obuvi. Je nutné nohy denně prohlížet (zrcátkem) nebo požádat rodinného příslušníka a dodržovat jejich správnou hygienu. Důležité je nenosit obuv naboso a používat bavlněné ponožky. Pacient musí vždy myslet na to, že má sníženou citlivost nohou pro bolest, teplo a tlak. Musí vždy navštívit odborníka, má-li nohy oteklé, kůže změní barvu nebo se vyskytnou puchýře, praskliny či vředy.

KAZUISTIKA

OA: Pacient (56 let), ženatý, žije s manželkou v rodinném domku nedaleko okresního města. Před cévními komplikacemi dolních končetin byl pacient soběstačný v částečném invalidním důchodu, pracoval ve strojírenském podniku jako svářeč. Děti má dospělé, rád se potěší s vnoučaty. Manželka se o pacienta pečlivě stará, rodina v ý tečně spolupracuje s ošetřujícím lékařem i se sestrou DP. V roce 2002 byl u pacienta diagnosti ková n DM 1. t y pu, kompenzován dietou a PAD. V roce 2003 byla diagnostikována ischemie DK, která byla řešena implantací bifurkační protézy. O rok později se u pacienta objevila hypertenze.

V lednu 2007 se zhoršila ischemie DK, proto byl založen axilobifemorální extraanatomický bypass. V březnu téhož roku byl pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení v nemocnici v Hodoníně, kde mu amputovali PDK ve stehně kvůli gangréně. LDK teplá, bypass funkční, převazy defektů na patě a v oblasti kloubu palce. V dubnu byl propuštěn do domácí péče a byly naplánovány kontroly a převazy na chirurgické ambulanci. Po propuštění z nemocnice chodí pacient na pravidelné kontroly a převazy na chirurgickou ambulanci, do diabetologické poradny a do ortopedické ambulance, kde mu protetik připravuje protézu na pravou dolní končetinu.

FA: Humulin R 5-5-5 j., Diaprel 2-0-0, Glucophage 0-0-3, Godasal 0-0-1, Ramil 2,5 1-0-0, Atoris 20 0-0-1. Pacient přišel dne 18. dubna 2007 na chirurgickou ambulanci, kde lékař diagnostikoval rozvinutou neuropatickou nohu, se sníženou klenbou a velkým defektem, krytým nekrózou velikosti 8 x 8 cm na patě a stejný defekt na vnitřní straně kloubu palce. Kladívkovité prsty, hypotrofi cká kůže, na dotek zcela necitlivá celá ploska nohy. Lékař odstranil nekrózy, provedl toaletu rány a aplikoval benzoovou mast, mastný tyl, sterilní krytí a obinadlo. Pacientovi doporučil klid, pohybovat se na vozíku, o berlích minimálně, nechodit, elevaci dolních končetin, procvičování svalů dolních končetin a lymfatické masáže. Kontrola na ambulanci za 14 dní.

Domácí péče

Denně převazy defektů na LDK: koupel ve slabě růžovém roztoku hypermanganu, toaleta Betadine roztokem, exkochleace nekrotických tkání, Višněvského tyl střídavě s kyselinou benzoovou na nekrotickou tkáň.

Lymfatická masáž LDK: masáž infadolanovou mastí od prstů pod koleno.

Bandáž pahýlu pravé dolní končetiny: zaučen í pacient a i rodinných příslušníků, jak stahovat pahýl krátkotažným elastickým obinadlem.

Nácvik samostatnosti a sebeobsluhy: pomoc při používání invalidního vozíku (prostorová orientace, použití WC, koupelny atd.), přizpůsobení domácnosti invalidnímu vozíku.

Zlepšení hybnosti pacienta, kondiční cvičení na lůžku: lehké protahování kloubů obou dolních končetin, posilování rukou, cviky k předcházení bolesti krčního svalstva.

Psychické povzbuzení pacienta, poučení o péči o DK, poučení o škodlivosti kouření: rozhovor s pacientem (je nutné omezit kouření a kompenzovat DM, pacient musí dodržovat dietu a dbát na prevenci v péči o dolní končetiny).

Ošetřovatelské diagnózy

1. Porucha kožní integrity – defekty na LDK o velikosti zhruba 8 x 8 cm v důsledku primárního onemocnění DM 1. typu Cíl: zhojení defektů Intervence: spočívala v pravidelných převazech za aseptických podmínek. Defekty jsem oplachovala v jemně růžovém roztoku hypermanganu a dezinfikovala roztokem Betadine. Na defekty s nekrózou jsem používala benzoovou mast, po odstranění nekróz přiložen Višněvského tyl, sterilní krytí a obinadlo. Provedena lymfatická masáž LDK. Zhodnocení: za poslední měsíc se defekty zmenšily asi o 1/3, LDK byla prokrvená. Stav defektů se zlepšil, ale cíle zatím dosaženo nebylo.

2. Vznik defektů na LDK v důsledku nedostatečné prevence v péči o DK při onemocnění DM 1. typu Cíl: zabránění vzniku dalších defektů Intervence: poučit pacienta o hlavních zásadách péče o nohy u diabetiků a dohlédnout na to, aby všemu porozuměl.Zhodnocení:nové defekty nevznikly. Cíl splněn.

3.Omezení pohyblivosti v důsledku současné komplikace primárního onemocnění DM. Cíl:u pacienta zachovat rozsah phyblivosti kloubů a celkové pohyblivosti.Intervence:zaučení pacieta, jak procvičit celé tělo, a zapojení členů roidnyZhodnocení: pacient pravidelně cvičí.Cíl splněn.

4. Bolest levé dolní končetiny v oblasti defektů v důsledku nynějšího onemocnění Cíl: odstranění nebo zmírnění bolestí při převazu a po něm Intervence: aplikace analgetik podle ordinace ošetřujícího lékaře. Zhodnocení: bolesti u pacienta zmírněny. Cíl splněn.

5. Obava z dalších komplikací a s nimi spojená ztráta soběstačnosti Cíl: udržet a motivovat pacienta k soběstačnosti Intervence: motivace, komunikace pacienta a naslouchání jeho pocitům a obavám. Zhodnocení: pacient je v psychické pohodě, péči o sebe s pomocí manželky zvládá. Cíle bylo dosaženo jen zčásti, pacient není zcela soběstačný.

Závěr

Na začátku naší péče byl pacient trochu nedůvěřivý, ale po neustále opakovaném vysvětlování postupu práce se nám podařilo si získat jeho důvěru. Defekty se začaly hojit, bolesti se zmírnily a pacient absolvoval první zkoušku protézy na pravé přední končetině u protetika – pana Miklici -v Uherském Hradišti. Teď ho ještě čeká nácvik chůze s podpažními berlemi s protézou, zatím s minimálním zatížením levé dolní končetiny, ale po zhojení defektů s jejím plným zatížením. Z hlediska prognózy se jeho stav vyvíjí velmi dobře, pacient je v dobrém psychickém stavu. Dříve býval vášnivý kuřák, a proto má nyní problém s odvykáním kouření, ale rodina mu pomáhá a podporuje jej. Pacient se těší, že bude mít možnost ještě prožívat plnohodnotný život. Nyní zůstává stále v naší péči, průběžně spolupracujeme s jeho ošetřujícím lékařem, kterého o všem informujeme.


Ria Otrubová, Agentura DP Homedica, s. r. o. Hodonín (Ria.O@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!