Diagnóza akutní laryngitida

Laryngitida je zánětlivé onemocnění sliznice hrtanu, které může být závažné zejména u kojenců a batolat, protože malé rozměry dýchacích cest spolu se změnami způsobenými zánětem ?(otok, hyperemie…)? tvoří predispozici pro vznik výraznější obstrukce s těžším průběhem a většími obtížemi při dýchání.

Spolu s nesprávně stanovenou diagnózou či neadekvátní léčbou mohou vést až k rozvoji těžké respirační insuficience a na jejich podkladě někdy vzniká ireverzibilní posthypoxické poškození CNS, v krajních případech může dojít až ke smrti dítěte udušením (Šašinka, Šagát,1998).
Akutní obstrukce horních dýchacích cest (HDC) je u dětí způsobená různými stavy, výrazně se však na ní podílejí záněty hrtanu a okolních struktur – akutní subglotická laryngitida, akutní laryngotracheobronchitida (katarální), akutní laryngotracheitida (pseudomembranózní), epiglotitida (tab. 1).
V klinické praxi je velmi důležité identifikovat stupeň obstrukce (např. podle Downese, tab. 2), což umožní určit místo léčby (domácí prostředí, nemocnice), způsob převozu, místo hospitalizace (standardní oddělení, JIP), léčebný postup apod. (Fedor, 2002).
Při hodnocení stavu dítěte se body při zjištěných příznacích sčítají: * při skóre více než 4 body je potřeba zabezpečit intenzivní péči, * při skóre více než 7 bodů je nutné uvažovat o tracheální intubaci.

Akutní laryngitida

Akutní zánět hrtanu je charakterizovaný náhle vzniklým dráždivým, štěkavým kašlem spojeným s dalšími respiračními projevy, jako inspirační, případně bifazický stridor, chrapot a zpravidla můžeme pozorovat různý stupeň respirační tísně. Intenzita a délka obtíží může být značně variabilní, od lehce probíhajícího onemocnění s trváním několik dní do nejtěžší podoby s možností úmrtí v průběhu několika hodin (Hrodek, Vavřinec, 2002).
Patogeneze: Onemocnění je způsobeno virovou anebo bakteriální infekcí. Někdy jsou příčinou tepelné vlivy, alergie nebo inhalace chemických látek.
Klinický obraz: Nemocní s akutní laryngitidou mají obvykle dráždivý štěkavý kašel, inspirační stridor, zastřený hlas až afonii (ztrátu hlasu). U dětí je vždy nevyhnutelné mít na paměti nebezpečí udušení v důsledku možné obstrukce dýchacích cest. Onemocnění vzniká sestupnou anebo vzestupnou cestou. Zánětlivý proces, otok a hyperemie sliznice hrtanu při virových a bakteriálních infekcích mohou především v prvních třech letech života dítěte zapříčinit obstrukci laryngu, takže se dítě dusí. Obstrukce dýchacích orgánů způsobuje šelest – stridor, způsobený zúžením dýchacích cest. Stridor může být inspirační a expirační. Při laryngitidě vzniká stridor inspirační. Je varovným signálem, který upozorňuje na překážku v dýchacích cestách (Buchanec, 2001).

Akutní katarální zánět hrtanu

Zánětlivé změny probíhají na sliznici hrtanu buď izolovaně, nebo postihují okolní sliznici dýchacích cest.
Etiologie: Nemoc vyvolávají různé respirační viry.
Klinický obraz: Inspirační stridor a postupně se zvyšující teplota přetrvávající několik dní.
Léčba: Je zaměřená na virózu, dítě potřebuje klid na lůžku, podává se dostatek tekutin, vitamin C, antipyretika, AT B se podávají při superinfekci (Šašinka, Šagát,1998).

Akutní bakteriální zánět hrtanu

Choroba začíná náhle horečkou jako bakteriální komplikace katarální laryngitidy.
Etiologie: Onemocnění vyvolávají streptokoky a stafylokoky.
Klinický obraz: Pro onemocnění je typická výrazná inspirační dyspnoe, štěkavý kašel, zastřený hlas, neklid, přítomna bývá hypoxemie. Na stupni hypoxemie závisí barva kůže. Může být normální, případně cyanotická až bledá. Průběh onemocnění je horečnatý.
Léčba: Protiinfekční a symptomatická.
Protiinfekční léčba: Je indikovaná pro možnost bakteriální infekce anebo superinfekce, podávají se ATB podle výsledku bakteriologického vyšetření výtěru z nosu a hrdla.
Symptomatická léčba zahrnuje: * oxygenoterapii, * zvlhčování vdechovaného vzduchu – inhalace (nebulizace plus inhalace léků), * uvolňování svalových spasmů hrtanu – teplé obklady na krk, * podávání kalcia pro jeho antiedematózní, protizánětlivý a antialergický účinek, * při těžkých progredujících stavech aplikace kortikoidů, * aplikace antipyretik a antikonvulziv, * při příznacích selhávání cirkulace aplikace kardiotonik, * při nezvládnutí dyspnoe konzervativní léčbou je indikovaná tracheotomie.
Management ošetřovatelské péče: Místo, kde budou realizovány léčebné a ošetřovatelské zásahy, závisí na stupni obstrukce. U dětí s mírnými projevy obstrukce (bez štěkavého kašle, bez známek dušnosti, stridoru, cyanózy, s normálním auskultačním nálezem, Downesovým skóre 2 body) je možné realizovat léčbu v domácím prostředí. V tomto případe je potřebné edukovat rodiče o základních léčebných a ošetřovatelských postupech se zvláštním důrazem na prevenci komplikací (horečka, dechová tíseň) (Fedor, 2002).
Všechny těžší formy vyžadují hospitalizaci (standardní oddělení, JIP/OAIM), kde je důležité zabezpečit: * Fowlerovu polohu, která ulehčí dýchání, * klidné a příjemné prostředí (za přítomnosti matky), včetně hlasového odpočinku.
Sestra dále sleduje: * projevy onemocnění se zaměřením na dýchání, projevy neprůchodnosti dýchacích cest (neklid, tachypnoe, tachykardie, cyanóza), kašel (intenzita, charakter, sputum) a hlas, * monitoruje fyziologické funkce (pulz, dech, TT, TK), SaO2, bilanci příjmu a výdeje tekutin, * udržuje průchodnost dýchacích cest, * aplikuje zvlhčený a ohřátý kyslík, * zvlhčuje vzduch v místnosti, pravidelně místnost větrá, vytvoří vlhký stan pomocí mokrých prostěradel nad postýlkou, * zabezpečí činnosti spojené s diagnostickým programem, spolupracuje při jejich průběhu, * odebírá biologický materiál podle ordinace lékaře, * aplikuje léky podle ordinace lékaře (celkově, inhalačně) a sleduje jejich účinky, * aplikuje teplý olejový obklad na krk po dobu 6 hodin, čímž se dosáhne uvolnění spasmů hrtanu, * podle potřeby snižuje tělesnou teplotu farmakologicky (antipyretika) a nefarmakologicky (zábaly), sleduje hlavní a vedlejší účinky léků, * zabezpečí zvýšený příjem tekutin (per os, parenterálně) a tím dostatečnou hydrataci dítěte, sleduje projevy dehydratace; přísunem tekutin předcházíme vysušování dýchacích cest a zahuštění sekretu, * podává lehkou, kašovitou, nedráždivou stravu (děti ji v prvních dnech obvykle odmítají, nenutíme je jíst), * zajistí hygienickou péči a péči o vyprazdňování. Edukace: * informovat rodiče dítěte o možnosti recidivy onemocnění (laryngitida se často opakuje s různou intenzitou, každá ataka může mít různě závažný průběh, při třetí recidivě anebo při neobvyklém průběhu, je nutná laryngotracheobronchoskopie, * o preventivních opatřeních vzniku onemocnění, * o vhodných ošetřovatelských zásazích v rámci první pomoci.
Možné ošetřovatelské diagnózy – neefektivní dýchání, zhoršená průchodnost dýchacích cest, snížená spontánní ventilace, narušená výměna plynů, riziko dušnosti, akutní bolest, hypertermie, deficit sebepéče, riziko nerovnováhy tělesných tekutin, narušený spánek, narušené polykání, nedostatečná výživa, deficit vědomostí, sociální izolace, narušená funkce rodiny (Boledovičová, 2006).

Akutní subglotická laryngitida

Při akutní subglotické laryngitidě jde o zánětlivé postižení sliznice dolních dýchacích cest v celém rozsahu, predilekčním místem je však subglotický prostor. Zde vzniká edém, který zužuje nejužší místo hrtanu (Hrodek, Vavřinec, 2002).
Etiologie: Onemocnění vyvolávají viry. Za nejčastějšího původce se považuje myxovirus, ale může jít i o smíšenou infekci virů a bakterií (Fedor, 2002).
Klinický obraz: Onemocnění začíná náhle, někdy mu předchází nevýrazný respirační infekt. Zvláště v nočních hodinách se objeví suchý štěkavý kašel. Stav dítěte se může rychle zhoršovat, bývá chrapot, následuje inspirační stridor, zejména při křiku pacient zatahuje jugulum, v těžších případech i mezižeberní prostory, epigastrium a sternum. Tyto příznaky bývají konstantní. Může se však přidružit i cyanóza a oběhová dekompenzace, našedlá pokožka při toxemii je provázena sníženým vědomím, studeným potem, tachykardií.
Následkem dýchání proti velkému odporu může vzniknout edém plic, subglotická laryngitida je těžší a nebezpečnější forma akutní laryngitidy, lokalizovaná zejména na sliznici subglotické části hrtanu. Postihuje kojence a děti do 3.–5. roku života. Subglotická laryngitida se vyznačuje nočními záchvaty dušnosti.
Diagnóza: Klinický obraz je obvykle velmi typický. Přímé vyšetření hrtanu je při tomto onemocnění pro dítě velkou zátěží, proto se běžně neprovádí. Nepřímá laryngoskopie u starších dětí ukáže edém sliznice a eventuálně ulpívající sekret.
Diferenciální diagnóza: Při akutní epiglotitidě má dítě vysokou horečku a kromě dýchacích má i polykací obtíže. Dýchací obtíže nemusejí být vždy auskultačně nápadné, ale prakticky vždy se projevují inspiračním stridorem, na který navazuje zvláštní bublavý výdech. Ztížené dýchání může nastat při onemocněních horních dýchacích cest, jako je angína, adenoiditida, para- a retrofaryngeální absces. Musíme odlišit laryngospasmus u neuropatických dětí. Aspirace cizího tělesa svými příznaky někdy imituje laryngitidu. Je nutné myslet i na vrozenou vadu či papillomatosis laryngis.
Léčba: * při záchvatu dýchavičnosti se přikládají teplé obklady na krk, * aplikace kalcia intravenózně, * léčba základního onemocnění, * aplikace antihistaminik, * infuze odpovídající denní potřebě tekutin, * při bakteriální infekci podat ATB a sedativa, * při těžších formách subglotické laryngitidy se kromě uvedené léčby podávají kortikosteroidy inhalačně a parenterálně, * oxygenoterapie, * zvlhčování vzduchu, * při zhoršovaní stavu narůstá dyspnoe a cyanóza, indikuje se tracheotomie a intubace. Management ošetřovatelské péče je srovnatelný s dg. akutní laryngitidy.

**

Literatura

BOLEDOVIČOVÁ, M. a kol. Pediatrické ošetrovateľstvo. 2. vyd. Martin: Osveta, 2000. 127 s. ISBN 80-8063-211-1. BUCHANEC, J. Horúčka a jej liečba u detí. 1. vyd. Martin: Osveta, 1998. 80 s. ISBN 80-88824-77-X.
BUCHANEC, J. a kol. Vademékum pediatra. 2. vyd. Martin: Osveta, 2001. 1115 s. ISBN 80-8063 -018-6.
FAJT, M. Dušení při postižení v oblasti horních dýchacích cest u dětí. Pediatrie pro praxi. 2004, 5, 1, s. 25–30. ISSN 1336-8168.
Farkašov, D. a kol. Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta, 2005. 215 s. ISBN 80-8063-086-0.
HRODEK, O.; VAVŘINEC, J. a kol. Pediatrie. Praha: Galén 2002. s. 175. ISBN 80-7262-178-5.
ŠAŠINKA, M.; ŠAGÁT, T.; KOVÁCS, L. Pediatria. Bratislava: Vydavateľstvo Herba 2007. 740 s. ISBN 978-8089171-49-1.

Tabulka 1: Příčiny obstrukce
horních dýchacích cest (Fajt, 2004)

akutní tonzilitida
akutní subglotická laryngitida
akutní laryngotracheobronchitida
katarálního typu
akutní laryngotracheitida
pseudomembranózního typu
akutní epiglotitida
cizí těleso (hltan, hrtan, průdušnice), úrazy
Quinckeho edém
peritonzilární absces, para- nebo
retrofaryngeální absces

Tabulka 2: Hodnocení závažnosti onemocnění při subglotické
laryngitidě (podle Downese) (Hrodek, Vavřinec, 2002)
Počet bodů
0 1 2
auskultace normální poslech pískot, vrzání oslabený poslech
stridor – inspirační inspirační i expirační
kašel – hrubý štěkavý
zatahování, zatahování jugula, jamek nad obdobné + vtahování podžebří
alární dýchání – klíční kostí, alární dýchání a mezižebří
cyanóza – přítomná při dýchání vzduchu přítomná při FiO2 … 0,4

Souhrn

Laryngitida je častým onemocněním v útlém dětském věku. Akutní laryngitida má náhlý začátek a obvykle časové ohraničení. Etiologie akutní laryngitidy souvisí s působením škodlivých látek nebo infekčních agens. Onemocnění vyžaduje intenzivní léčbu zaměřenou na prevenci komplikací a ošetřovatelskou péči. Klíčová slova: akutní laryngitida, viry, bakterie, etiologie, léčba, ošetřovatelská péče

O autorovi| Ing. Jarmila Dučaiová, Mgr. Blažena Litvínová, Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou

Ohodnoťte tento článek!