Dialyzovaná pacientka porodila zdravé miminko

Tento příběh by mohl být obecnou inspirací pro ostatní dialyzované pacienty, příkladem toho, že i s dialýzou se dá žít plnohodnotný a téměř neomezující život. Žaneta měla štěstí, že byla obklopena týmem zkušených zdravotnických odborníků, kteří ji v jejím rozhodnutí podporovali a měla a má velkou oporu ve své rodině. Bez takovéto podpory by se podobná situace mohla jen těžko realizovat.

SUMMARY

This story could be an inspiration for other dialysed patients, an example of the fact that even with dialysis one can lead a full life. Zaneta was lucky to have been surrounded by a team of experienced professionals who supported her in her decision. She also had much support from her family. Without such support her situation could hardly be solved.

Chronické selhání ledvin (CHSL) je porucha funkce životně důležitého orgánu. Bez ledvin se žít nedá a v minulosti všichni nemocní s CHSL umírali. Přibližně od poloviny 60. let 20. století jsou známy metody dlouhodobé náhrady funkce ledvin: hemodialýza, peritoneální dialýza a transplantace ledviny. Tyto metody se stávají stále více dostupné a v současné době se již neuznávají žádné medicínské kontraindikace náhrady funkce ledvin.

V civilizovaných zemích jsou všichni pacienti, kteří náhradu funkce ledvin potřebují, léčeni některou z výše uvedených metod. Nejvíce je rozšířená hemodialýza (HD), kterou jsou léčeny přibližně 2/3 všech nemocných se selháním ledvin. Kolem 1/4 nemocných s CHSL má transplantovanou ledvinu a asi 10 % pacientů si provádí peritoneální dialýzu. Čísla se liší podle dostupnosti jednotlivých metod v různých zemích, ale převládající trendy jsou všude podobné.

HD (1) znamená pro pacienta docházet 3krát týdně na dialyzační středisko, kde je napojen na 4 až 6 hodin na umělou ledvinu. Během této doby prochází jeho krev dialyzátorem, ve kterém jsou odstraňovány toxické produkty metabolismu bílkovin, přebytečné ionty a nahromaděná voda. Další funkce ledvin jsou nahrazovány farmakologicky podáváním erytropoetinu, aktivního vitaminu D a dalších látek. Dialýza není bez komplikací, ale umožňuje pacientům dlouhodobé přežití s uspokojivou kvalitou života.

Metody náhrady funkce ledvin lze i kombinovat, hovoříme často o integrovaném dialyzačně-transplantačním programu. Předpokládá se, že ani transplantovaná ledvina nemusí pracovat navždy, proto se pacient po selhání štěpu může vrátit na dialýzu, po několika letech podstoupit druhou transplantaci ledviny, může vystřídat obě dialyzační metody. Je snaha maximálně přizpůsobit náhradu funkce ledvin pacientovým individuálním potřebám.

Dialyzační metody se stále zdokonalují, ale kompletní náhradu funkce zdravé ledviny zatím nezvládnou. Některé funkce lze nahradit pomocí léků, někdy je náhrada velmi obtížná. Jednou z velmi problematických oblastí je sexualita a reprodukce. Příčiny jsou somatické, ale i psychologické. Hovoří se o poruchách hormonálních, cévních a neurologických, častá je deprese z chronického onemocnění a zvýšený stres. Většina pacientek na dialýze není v plodném věku, ale i mezi mladšími pacientkami je gravidita velmi vzácná.

Podle belgické studie (2) je těhotenství u dialyzovaných pacientek v plodném věku 40krát méně časté ve srovnání se stejnou věkovou skupinou zdravých žen. Procento úspěšně ukončených gravidit je mezi pacientkami na dialýze opět mnohem nižší než u zdravých (3, 4, 5). V České republice bylo před několika lety popsáno těhotenství u pacientky léčené peritoneální dialýzou, případ úspěšné gravidity při hemodialýze u nás dosud publikován nebyl.

Žanetin příběh

Příběh pacientky, kterou známe již téměř 10 let a se kterou jsme sdíleli problémy gravidity na dialýze, je pro nás natolik emocionální záležitostí, že jsme se rozhodli – oproti běžným zvyklostem a se souhlasem pacientky – použít její vlastní jméno. Žaneta se narodila v roce 1981. Už v 9 letech se u ní objevily infekce močových cest, v 15 letech jí byla zjištěna proteinurie.

V srpnu 1999 byla hospitalizována na dětském oddělení pro náhle vzniklé renální selhání s oligurií a plicním edémem. Biopsie ledviny ukázala jednu z nejzávažnějších forem zánětu ledvin – rychle progredující glomerulonefritidu. Přes intenzivní imunosupresivní léčbu se již nepodařilo funkci ledvin obnovit. Žaneta byla zařazena do chronického dialyzačního programu, což pro ni muselo být psychicky velmi náročné. Předchozí nefrologická anamnéza se současným onemocněním pravděpodobně nesouvisela, takže do dialýzy přišla během týdne z plného zdraví.

Průběh dialýz navíc nebyl zpočátku vůbec jednoduchý. Žaneta měla problémy s kolísáním krevního tlaku a průběh dialýz občas provázely nepředvídatelné stavy podobné epileptickým záchvatům. Žaneta byla naším nejmladším pacientem, a snad právě proto se jí celý tým snažil pomáhat v náročné situací více, než je obvyklé. Velmi jsme oceňovali její pokorný a přizpůsobivý postoj a velkou podporu její rodiny.

V říjnu roku 2000 byla u Žanety provedena transplantace ledviny, kdy dárcem orgánu byl bratr pacientky. Radost z dobře fungující ledviny měla nejen Žaneta, ale i celý kolektiv našeho dialyzačního střediska. Bohužel pro opakované pyelonefritidy ve štěpu došlo po 6 letech k selhání funkce transplantované ledviny a pro Žanetu to znamenalo návrat na dialýzu. Ani tentokrát se začátek dialyzační léčby neobešel bez komplikací. Chirurg musel vytvořit nový cévní přístup pro dialýzu a velkým problémem byla nově zjištěná chronické hepatitida C.

Aby mohla být Žaneta zařazena znovu do čekací listiny pro druhou transplantaci ledviny, bylo nutné vyřešit právě problém hepatitidy C. Podle výsledku jaterní biopsie byla zahájena léčba interferonem. V roce 2007 byla po opakovaných kontrolních krevních odběrech u Žanety potvrzena trvalá negativita viru hepatitidy C metodou PCR a Žaneta tak mohla být znovu zařazena do čekací listiny na retransplantaci ledviny.

K našemu velkému překvapení přišla Žaneta v listopadu 2007 s potvrzenou graviditou. Na jednu stranu jsme všichni Žanetě miminko moc přáli, ale zároveň jsme si byli vědomi velkého rizika jak pro matku, tak i pro dítě. S Žanetou jsme několikrát probírali všechna možná rizika a nakonec jsme respektovali její rozhodnutí pokusit se těhotenství donosit. Pro nás to znamenalo především vytvořit ve spolupráci s porodníky optimální podmínky.

Tak jako u zdravé ženy se zvyšuje v těhotenství funkce ledvin, bylo nutné i v tomto případě přizpůsobit dialyzační léčbu novým podmínkám. Postupně jsme zvyšovali dialyzační dávku, a tak se frekvence docházení na dialyzační středisko postupně zvyšovala z třikrát na čtyřikrát, pětkrát a v posledním trimestru docházela Žaneta šestkrát týdně na dialýzu. S přibývající hmotností pacientky bylo nutno upravovat tzv. suchou váhu. U pacienta, který nemočí, je třeba dialýzou odstranit veškerou přijatou vodu.

Množství vody se obvykle určuje vážením. V těhotenství, kde je běžný velký váhový přírůstek v relativně krátké době, může být vážení zdrojem omylů. Zde nám bylo velkým pomocníkem vyšetřování bioimpedance pomocí přístroje BCM (Body Composition Monitor), který určí množství vody v těle mnohem přesněji. Měření a následná úprava ultrafiltrace při jednotlivých dialýzách byly natolik přesné, že Žaneta neměla v celém průběhu gravidity nikdy zvýšený krevní tlak, což je jinak nejvíce obávaná komplikace těhotných s onemocněním ledvin.

Žanetu jsme tak nemuseli vystavovat zbytečným rizikům antihypertenzní terapie a kolísání krevního tlaku. Denní dialýzy měly i jiný, nečekaný efekt. Každý pacient na dialýze musí brát velké množství léků, které vlastně řeší „nedokonalost“ techniky v náhradě funkce ledvin. Žaneta díky intenzivní dialýze nemusela brát v průběhu gravidity jiné léky než obvyklé vitaminy pro těhotné.

Všichni jsme obdivovali Žanetinu stále klidnou, pohodovou a dobrou náladu. Často s námi žertovala, že když k nám chodí každý den, je to jako by chodila vlastně do práce. Měla obavy jen z vlastního porodu, ale naše „zkušené“ matky se ji snažily uklidnit a vše vysvětlit. Den D nastal ve 34. týdnu těhotenství.

Bezprostředně po ukončení dialýzy Žanetě odtekla plodová voda, přímo z dialyzačního sálu jsme ji odeslali do porodnice U Apolináře, kde se jí po několika hodinách narodila císařským řezem dcera Barborka vážící 2010 g. Již druhý den jsme spokojenou maminku přivítali opět u nás na dialyzačním středisku a nejvíc, hlavně nás sestry, zajímalo, jaká malá je, jaké má vlásky, komu je podobná atd.

Poporodní období zvládly obě bez problémů, a tak mohly být brzy propuštěny z porodnice domů. My na našem dialyzačním středisku jsme se na malou Barborku moc těšili, a tak trochu ji zde považujeme za naše společné dítě. Každou dialýzu se vyptáváme, co Barborka dělá, jak roste, jak papá a spinká. Máme samozřejmě velkou radost, že i naší zásluhou se povedl tento malý zázrak. Žaneta bude brzy opět zařazena na čekací listinu a my jí moc přejeme, aby byla úspěšně transplantována a mohla se plně a nerušeně věnovat výchově své dcery.

Literatura
U. S. Renal Data System, USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2007.
Pregnancy and dialysis. Bagon, J. A., Vernaeve, H., De Muylder, X. et al. Am J Kidney Dis 5, 1998, 756–765.
Management of the pregnant chronic dialysis patient. Reddy, S. S., Holley, J. L. Adv Chronic Kidney Dis. 14, 2007, 146–155.
Historical perspective of pregnancy in chronic kidney disease. Hou, S. Adv Chronic Kidney Dis. 14, 2007, 116–118.
Pregnancy in dialysis patients: a review of outcomes, complications, and management. Holley, J. L., Reddy, S. S. Semin Dial. 16, 2003, 384–388.

Marcela Městková, prim. MUDr. Petr Táborský, Dialyzační středisko Fresenius Medical Care, Praha (Marcela. Mestkova@fmc-ag.com, Petr. Taborsky@fmc-ag.com)

Ohodnoťte tento článek!