Dialyzovaný pacient na oddělení

Selhání ledvin je neschopnost ledvin odstraňovat z organismu katabolity (odpadové produkty) dusíkatého metabolismu (urea, kreatin), kyselé katabolity, vodu, elektrolyty a udržovat stále vnitřní prostředí. Selhání ledvin je charakterizováno změnou dvou parametrů ledvinových funkcí, a to glomerulární filtrace a tubulární resorpce.


SOUHRN: Selhání ledvin je závažné onemocnění, kdy ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat odpadní látky z těla. Následně dochází k jejich hromadění, což způsobí poruchu homeostázy v lidském organismu. Článek se zabývá nejen etiologií, diagnostikou, klinickým obrazem onemocnění, ale také popisuje péči o dialyzovaného pacienta na oddělení.
Klíčová slova: ledviny, selhání, urea, kreatin, tubulární resorpce, glomerulární filtrace, akutní selhání, chronické selhání, diabetická nefropatie, dialýza, ošetřovatelský plán


Glomerulární filtrace a tubulární resorpce se snižují z důvodu úbytku filtrační plochy ledvin a následným zadržením odpadních látek a z důvodu poruchy vstřebávání vody a elektrolytů.

Podle rychlosti vzniku se ledvinové selhání dělí na:

* akutní selhání, které se vyvine během několika hodin až dní,
* chronické selhání je ireverzibilní, jedná se o postupné zhoršování funkcí ledvin.

Chronické selhání ledvin

Etiologie: V celosvětovém měřítku se počet pacientů s chronickým onemocněním ledvin zvyšuje. Hlavní příčinou chronického postižení ledvin a progrese zániku funkce je diabetes mellitus (diabetická nefropatie) a hypertenze (hypertenzní nefroskleróza). Zánik funkce ledvin při chronických nefropatiích je progresivní. Klinické selhávání ledvin se projevuje teprve při poklesu funkce na 25 % fyziologické hodnoty. Již dříve jsou však zjišťovány laboratorní i funkční odchylky a postižení jiných orgánů (hypertrofie levé komory), které se selháním ledvin souvisejí přímo (vysoká koncentrace urey a kreatinu v séru), či nepřímo – anemie, dyslipidemie. Průvodním laboratorním nálezem je též metabolická acidóza.

Klinický obraz chronického selhání ledvin:

* GIT – nechutenství, nauzea, zvracení, průjmy, hubnutí
* dýchací systém – dušnost
* kůže: pruritus s exkoriacemi a karbunkly
* renální anemie
* renální hypertenze
* hematomy, krvácení z dásní, epistaxe
* CNS – slabost, apatie, spavost přes den, nespavost v noci
* oční pozadí – hemoragie, exsudáty, edém papily

Diagnostika chronického selhání ledvin:

* anamnéza (OA, PA, RA, FA)
* fyzikální vyšetření – pohled, poklep, pohmat
* fyziologické funkce – TK
* laboratorní – zvýšený kreatin, hyperkalemie (nad 5 mmol/l), metabolická acidóza, osmolarita moče
* zobrazovací metody – ultrazvuk ledvin a močového měchýře

Možnosti léčby selhání ledvin

Konzervativní léčba: Terapie je nejprve konzervativní, dokud není clerance kreatininu pod 0,2 ml/s a kreatin v séru nad 500 µmol/l, ale pacienti jsou již zařazeny do dialyzačního programu.
Podává se: nízkobílkovinná dieta (příjem bílkovin na kg váhy na den se upravuje přesně podle hodnot sérového kreatinu, čím je kreatin vyšší, tím se podává méně bílkovin, méně fosfátů), tekutiny a natrium podle elektrolytové bilance (možná dehydratace a převodnění), kalium – sleduje se při polyurii – hypokalemie, při oligurii hyperkalemie, vitaminy – C, Pyridoxin, kyselina listová, NE vitamin A a E (jsou zvýšené koncentrace v důsledku snížené renální funkce), kalcium – bývá sklon k hypokalcemii, erytropoetin se sleduje vždy, neboť vždy je anemie a antihypertenzia – mají pozitivní účinky.

Dialyzační léčba

* Hemodialýza
* Peritoneální dialýza

Hemodialýza: Léčebná metoda, při které se nahromaděné odpadní látky a nadbytečná voda odstraňují pomocí speciálního přístroje, tzv. umělé ledviny. Očista krve probíhá mimo tělo pacienta pomocí hemodialyzačního přístroje s mimotělním oběhem krve. Léčba se provádí v dialyzačním středisku, kam musí pacient pravidelně docházet dvakrát až třikrát týdně. Doba trvání je individuální, nejkratší 4 hodiny.

Trocha historie: První umělou ledvinu použil léčebně J. W. Knolff v roce 1943 v Holandsku, u nás poprvé Chytil, Daum a Hornych v roce 1955.

Cévní přístupy: K provedení hemodialýzy je nezbytný kvalitní cévní přístup.

* dočasný – dvoucestný katétr (v. subclavia, jugularis)
* trvalý – podkožní arteriovenózní anastomóza (AV shunt), standardní přístup pro nemocného v pravidelném dialyzačním programu. Cévní chirurg provede z malého řezu spojení mezi tepnou a žílou. ,,Zkratová žíla“ se vlivem změněných hemodynamických poměrů rozšíří.

Ošetřovatelský plán a jeho realizace u dialyzovaného pacienta

Nemocný s chronickým selháváním ledvin je léčen v dialyzačních centrech, na interním oddělení a při dekompenzaci stavu na JIP, ARO.

Potřeby dialyzovaného nemocného

Poloha, pohybový režim: Při potížích s dýcháním nemocný zaujímá Fowlerovu polohu. Při polohovaní musíme věnovat pozornost kanylaci cévního systému – AV shunt, kanylace centrální žíly.

Hygienická péče: Vždy musíme zhodnotit úroveň hygieny a soběstačnosti pacienta. Podle zdravotního stavu a ordinovaného pohybového režimu zajistíme pacientovi dopomoc. Při hygieně předcházíme prochlazení, dbáme na prevenci. Předcházíme vzniku opruzenin a dekubitů – zvláště při výskytu otoků a průjmů.

Výživa: Strava je nemocnému podávána po poradě s lékařem a nutričním terapeutem. Nemocný nedodržuje bílkovinnou stravu. V případě nadbytku draslíku v krvi je nutná redukce v potravinách (ne čokoláda, sušené ovoce). U dialyzovaného nemocného musíme sledovat přijaté tekutiny a sledovat dodržovaní omezeného pitného režimu, např. maximálně 500 ml až 1000 ml.

Vyprazdňování: V této oblasti musíme zhodnotit úroveň soběstačnosti pacienta. Poučíme pacienta o sběru moči. Důležité je i sledovat frekvenci a pravidelnost stolice – průjmy jsou příznakem uremie. Musíme dbát na důslednou hygienu genitálií, jelikož hrozí vzestupná močová infekce.

Spánek a odpočinek: Pacient se selháním ledvin bývá často unavený a vyžaduje více odpočinku. Možnými projevy nemoci jsou i spánková inverze a neklid klienta.

Péče o cévní vstup:

* na končetině s cévní anastomózou nesmíme měřit krevní tlak, odebírat krev a aplikovat intravenózní aplikace,
* cévní přístup je určený pouze pro průběh dialýzy,
* cévní přístup musí být chráněn před poraněním – úderem, proříznutím (krvácení ze spojky připomíná tepenné krvácení),
* cévní spojka by neměla být vystavována zbytečnému tlaku (těsné náramky, hodinky, upnuté oblečení, spánek s rukou pod hlavou nebo pod trupem, zvedání těžkých předmětů apod.),
* pravidelně se kontrolujte pulzace AV fistule poslechem či pohmatem (zdravotnický personál kontroluje cévní přístup před každou dialýzou),
* obvaz nebo náplast se po dialýze odstraňuje do 6 hodin,
* jakékoli změny na spojce se musí hlásit ošetřujícímu lékaři nebo sestře na dialýze.

Musíme sledovat:

* přesnou bilanci tekutin,
* hmotnost klienta (váží se před a po dialýze),
* fyziologické funkce (TK, puls, dech, vědomí),
* výsledky laboratorních vyšetření (urea, kreatin, minerály, hodnoty acidobazické rovnováhy, krevní obraz, koagulační parametry),
* cévní vstupy,
* dialyzační program – dny v týdnu a přesnou hodinu, kdy se má nemocný dostavit na dialýzu, pokud nemocný tráví čas na dialýze přes dopolední a odpolední hodiny, zajistit mu transport stravy z oddělení,
* ordinovanou léčbu, dietu,
* psychický stav klienta.

Nejčastější ošetřovatelské problémy

* zvýšení objemu tělesných tekutin (otoky) v důsledku selhávání funkce ledvin,
* pokles tělesné výkonnosti z důvodu únavy,
* dušnost z důvodu hromadění tekutin v těle a anemie,
* poruchy výživy z důvodu nechutenství doprovázející onemocnění,
* změny vzhledu barvy kůže, svědění kůže z důvodu anemie a zaplavení organismu toxickými látkami.

Závěr

Léčba chronického selhání ledvin je dlouhodobá a často celoživotní. Dialyzační program může být ukončen úspěšnou transplantací ledviny, převedením na jinou dialyzační metodu nebo úmrtím pacienta. Hlavním cílem dialýzy je dosažení co nejlepší kvality života nemocného.


O autorovi: Mgr. Lenka Vybíhalová, Interní oddělení, Středomoravská nemocniční a. s. – odštěpný závod Nemocnice Prostějov, Střední zdravotnická škola Prostějov (L.li@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Dialyzovaný pacient na oddělení
Ohodnoťte tento článek!